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摘要：目的探讨腹腔镜胆囊切除联合胆道镜胆总管探查取石术与传统开腹手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的手术效果。方法分析2020年1月—2022年8月在本院手术治疗的120例因胆囊结石合并胆总管结石患者进行研究，其中60例为观察组选择腹腔镜联合胆道镜手术，另外60例为对照组选择开腹手术，术后3~6个月进行复查，评估术后并发症情况和治疗效果。采用视觉模拟评分法(VAS)进行疼痛评分，使用自动电化学发光分析仪测定血清总胆色素（TBIL）水平。结果观察组切口长度、术中出血量、手术时间、术后排气时间、术后卧床时间、术后拔管时间、术后住院时间显著低于对照组，组间差异有统计学意义（P<0.05）。但在观察组的结石清除率与对照组，组间差异无统计学意义（P>0.05）。术后观察组的12h、24h和48h的VAS评分显著低于对照组，组间差异有统计学意义（P<0.05）。术前两组TBIL水平无明显差异（P>0.05），但术后观察组的第1d、第3d和第7d TBIL水平显著低于对照组，组间差异有统计学意义（P<0.05）。观察组切口感染、胆道出血、胆漏、发热、胰腺炎并发症显著低于对照组，组间差异有统计学意义（P<0.05）。结论腹腔镜胆囊切除术联合胆道镜经胆总管探查取石术与开腹手术相比，在治疗胆囊结石合并胆总管结石上手术创伤小，术后恢复快，痛感轻，并发症少，值得进一步推广。
关键词：胆囊结石；胆总管结石；腹腔镜联合胆道镜；开腹手术
0引言
胆石症是消化系统的常见病及多发病，主要包括胆囊结石和胆总管结石。胆囊结石在成年人中的发病率为6%~10%，其中5%~15%的患者同时患有胆总管结石，胆总管结石可引起急性胆管炎、胆源性胰腺炎等一系列严重的并发症[1]。一般情况下，胆囊结石临床表现不明显甚至没有症状。但当结石迁移到胆总管时，会导致小肠内胆汁流动受阻，进而导致右上腹疼痛、黄疸，有时还会出现胆管炎[2-3]。如果不及时治疗，可能诱发胆管水肿和胰腺疾病，严重影响日常生活，重症者甚至可危及生命。目前，手术仍然是治疗胆囊结石合并胆总管结石最有效的方法[4]。但传统开腹手术创伤大、组织损伤严重会引起机体应激反应，而导致切口、腹腔感染等手术并发症，严重影响手术效果。随着外科微创技术的不断进步，以腹腔镜、胆道镜为代表的微创手术方案逐渐应用于胆囊切除等腹部手术。微创手术具有创伤小、手术时间短、术后疼痛感轻等优点[5]。自20世纪90年代初以来，腹腔镜胆囊切除术被认为是治疗胆囊结石的金标准[6]，而内镜逆行胆管胰管造影（ERCP）被选择用于胆总管结石[7]；对于胆囊结石患者合并胆总管结石的治疗尚无共识。为更好评估腹腔镜胆囊切除术联合胆道镜经胆总管探查取石术与传统开腹手术在治疗胆囊结石合并胆总管结石的手术效果，本次研究对胆囊结石合并胆总管结石患者进行病例对照分析，报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本研究由本院伦理委员会审核通过，对2020年1月—2022年8月在本院手术治疗的120例因胆囊结石合并胆总管结石患者进行研究，其中60例为观察组选择腹腔镜联合胆道镜手术，另外60例为对照组选择开腹手术。两组患者都以多发胆囊结石患者为主。比较两组的基本情况差异无统计学意义（P>0.05），详见表1。
纳入标准：①根据患者的相关影像学检查结果，诊断为胆囊结石合并胆总管结石者；②术前评估无麻醉及手术禁忌证，可以耐受手术者；③择期手术患者；④患者与其家属自愿参与对照实验研究，术前已沟通手术相关风险并签署同意书。排除标准：①既往腹部手术史者；②合并胆道息肉、胆道狭窄等胆道相关疾病患者；③恶性肿瘤病史患者；④心、肾、肺等重要脏器功能不全者；⑤有凝血功能异常者或其他手术禁忌证者；⑥孕妇或哺乳期妇女。
1.2方法
两组手术均在气管插管，全身麻醉下进行。
对照组行开腹手术。在患者右上腹部肋缘下2cm斜切口，分离胆囊三角结构，断离胆囊，开腹取胆囊。纵向切开胆总管前壁，取出胆总管内结石。检查冲洗后，确认胆总管内无结石残留后，置入“T”型管引流，缝合胆总管，放置腹腔引流管后关腹。
观察组采用腹腔镜联合胆道镜治疗。在脐缘上方取一1cm左右切口，刺入气腹针建立气腹。接下来，分别右侧锁骨中线及肋下缘，剑突下取两孔。在腹腔镜下确认胆囊三角位置，分离胆囊动脉和胆囊管。夹紧胆囊管近端并结扎，避免胆囊内小结石进入胆总管，用电凝钩切断胆囊管，取出胆囊。确认胆总管位置后，在胆总管前壁行一纵形切口，长度约2cm，将胆道镜经剑突下穿刺孔置于胆总管内探查，发现结石后取出结石。成功取出结石后，用生理盐水通过导管冲洗胆总管。同时行胆道镜检查是否有残留结石。如无结石残留，则置入“T”型管，缝合胆总管切口，放置腹腔引流管后封闭腹壁内穿刺孔。两组患者术后3~5d常规应用抗生素治疗，术后1个月行T管造影。当胆总管通畅，没有结石残留时，拔除“T”管。
1.3观察指标
（1）手术指标。分别记录两组患者的切口长度、术中出血量、手术时间、术后排气时间、术后卧床时间、术后拔管时间、术后住院时间，同时计算两组患者的手术成功率和结石清除率。
（2）术后疼痛分析。对患者术后6h、12h、24h、48h疼痛情况采用视觉模拟评分法(VAS)进行疼痛评分，每项最高评分为10分(0分=无疼痛)。
（3）手术前后血清总胆色素（TBIL）水平。分别于术前、术后1d、2d、4d、6d抽取患者空腹静脉血，使用自动电化学发光分析仪测定TBIL水平。
（4）术后并发症的情况。术后并发症包括切口感染、胆道出血、胆漏、发热、胰腺炎。计算总并发症发生率。
1.4统计学分析
采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（x—±s）表示，行t检验；计数资料用[n（%）]表示，行χ2检验；以α=0.05为检验水准，当P<0.05认为有统计学意义。
2结果
2.1两组手术相关指标对比
观察组的手术切口长度、术中失血量、手术时间、术后排气时间、术后卧床时间、术后引流拔除时间和术后住院时间都明显低于对照组，且具有统计学差异（P<0.05）。虽然观察组和照组在结石清除率上差异无统计学意义（P>0.05），但观察组的结石清除率较高。见表2。2.2两组术后疼痛分析对比
观察组术后12h、24h和48h的VAS评分明显低于对照组，且有统计学差异（P<0.05）。见表3。
2.3手术前后TBIL水平对比
术前两组的TBIL水平无明显差异，术后观察组的第1d、第3d和第7d TBIL水平明显低于对照组，且有统计学差异（P<0.05）。如表4所示。
2.4术后并发症的情况对比
术后对照组切口感染、胆道出血、胆漏、发热和胰腺炎的发病率高于观察组，且总体并发症发病率有统计学差异（P<0.05）。见表5。
3讨论
腹腔镜是胆囊结石的常用的手术方法，但当胆囊结石合并胆总管结石时，传统手术常选择开腹手术方式，将胆囊切除术、胆总管结石取出联合“T”管引流。该术式虽能有效地清除结石，但具有创伤大，易感染、术后疼痛明显、住院时间长、恢复慢等缺点。因此，有许多患者常常不能接受开腹手术。随着微创技术的发展，腹腔镜和内镜技术的逐渐成熟，腹腔镜联合胆道镜手术被越来越多的患者接受。与以往研究报道一致，在我们的研究中发现，虽然两种手术方式在结石清除率上无显著差异，但腹腔镜联合胆道镜的手术切口长度、术中手术时间、术后排气时间、术后卧床时间都显著小于传统开腹手术[8]。与开腹手术相比，腹腔镜联合胆道镜术中出血量明显降低，这可能与该术式创面小和胆道镜的应用有关。此外，腹腔镜联合胆道镜术后腹腔引流拔管和住院时间都明显缩短，所以该术式的更有利于患者术后恢复。
疼痛是术后常见的不良反应，术后疼痛程度与手术创伤大小及胆管损伤程度有关[9]。相对于传统手术，腹腔镜联合胆道镜能显著缩小手术创面，减轻患者疼痛。在我们分析中发现，两者在术后6h内差异不是很明显，可能是手术后麻醉药物遗留作用和术后镇痛有一定关系。随着麻醉药物消耗代谢，开腹手术患者的12h、24h和48h的VAS评分都显著高于微创手术患者，患者术后痛感较强。由此观之，腹腔镜联合胆道镜可以减轻患者术后疼痛感。
血清TBIL水平作为评价肝功能的指标，腹腔镜联合胆道镜及开腹手术需要气管插管全麻，明显影响肝脏血液循环，刺激内分泌系统反应，导致肝功能受损。既往研究表明，胆囊切除术患者术后第1天血清TBIL水平明显升高，但腹腔镜手术低于开腹胆囊切除术患者。随着患者恢复，血清TBIL水平也逐渐下降，腹腔镜患者下降更为明显[10]。我们也对两组患者进行术前术后的血清TBIL水平检测。术前患者由于胆总管受结石堵塞，胆汁代谢功能异常，两组患者的血清TBIL都轻微升高，且无差异。而术后血清TBIL水平与以往研究相似，我发现患者术后第1天达到最高水平，特别是开腹手术者升高较为明显，说明两种手术方式对肝功能均有一定影响。但随着患者病情稳定，TBIL水平不断下降，多数患者在术后7天趋于正常，且腹腔镜联合胆道镜手术患者术后血清TBIL水平显著低于开腹手术，说明微创手术对肝功能的损伤较小。本研究还发现，观察组的总并发症率显著低于对照组。与之前较多研究结果相似，我们发现较开腹手术，腹腔镜联合胆道镜术后切口感染、胆道出血、胆漏等并发症率都有所下降[11-12]。
然而，腹腔镜联合胆道镜手术对手术操作者要求较传统开腹手术更高。首先要熟悉相关解剖结构，在腔镜下可以明确辨别手术部位，避免术中误伤其他重要血管和器官；其次，术者应熟练操作腔镜器械，避免操作性损伤；此外，要求术中手术过程中充分暴露解剖位置，保持视野清晰，提拉组织进行断离，避免损伤深部结构，术中充分止血；最后，操作过程要轻柔，特别是进行胆道镜取石操作时避免暴力操作将导致胆总管损伤[13-14]。此外，作为医生我们应当关注患者术后的康复情况，对患者术后恢复进行指导。同样，为了降低术后患者复发率，术后应指导患者合理生活作息，合理饮食，适当锻炼，特别是肥胖患者，应当合理控制体重[15]。
综上所述，腹腔镜联合胆道镜相对开腹手术在治疗胆囊结石合并胆总管结石上手术创伤小，术后恢复快，痛感轻，并发症少，值得进一步推广。
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腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石术后疗效评估论文
人参与 2024-07-11 11:08:09 分类 : 医学 点这评论 作者：团论文网 来源：https://www.tuanlunwen.com/
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