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摘要：目的探讨麻醉下手法松解联合关节镜技术治疗冻结肩合并肩袖损伤的临床疗效。方法回顾性分析2017年1月—2021年12月本院收治的25例冻结肩合并肩袖损伤的患者资料，接受麻醉下手法松解后行关节镜下关节囊松解术联合肩袖修补术治疗。术后3个月、6个月、12个月及末次随访时评估患者的肩关节疼痛、功能评分以及活动度。主要观察指标：疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、Constant-Murley评分、美国肩肘协会评分（American Shoulder and Elbow Surgeon,ASES）和肩关节的活动度。结果所有患者均接受至少1年的随访，末次随访时，患者肩关节疼痛、功能评分和活动度均较术前明显改善，差异有统计学意义（P<0.01）。结论麻醉下手法松解联合关节镜技术治疗冻结肩合并肩袖损伤能使患者获得快速康复以及持久良好的活动度。
关键词：冻结肩；肩袖损伤；关节镜；松解
0引言
冻结肩合并肩袖损伤是造成中老年人肩部疼痛最重要的原因，严重影响患者的生活质量。一般认为保守治疗3~6个月肩部疼痛症状未得到明显改善并且存在持续的肩关节活动障碍，则具备手术指征。由于冻结肩合并肩袖损伤的病理机制尚不明确、手术时机难以把握、术后疗效无法准确预测等诸多因素，目前尚无理想的手术治疗策略。为此，本研究选取25例冻结肩合并肩袖损伤的病例，麻醉下手法松解后进行关节镜下关节囊松解术联合肩袖修补术治疗，疗效满意，现报告如下。
1资料与方法
1.1纳入与排除标准
纳入标准：①符合冻结肩诊断标准：肩关节被动活动前屈上举<90°,外展<90°,体侧外旋<40°,内旋<T12椎体水平；②MRI明确存在肩袖撕裂；③保守治疗6月疗效不佳，或保守治疗至少3月，但无法耐受长时间疼痛和失能者；④X线无明显骨关节炎的病理表现。
排除标准：①大于5cm的巨大肩袖撕裂或合并肩胛下肌腱撕裂；②合并明显的骨关节炎表现者；③有内科系统疾病，无法耐受手术，或不能按计划进行康复治疗；④合并严重的骨质疏松者。
1.2一般资料
选取2017年1月—2021年12月符合上述标准，共纳入25例冻结肩合并肩袖损伤的患者。其中，男10例，女15例；年龄为48~72岁，平均（59.04±6.97）岁；右肩14例，左肩11例；病史为3~13个月，平均（7.88±2.33）个月。
1.3治疗方案
手术由同一位有肩关节镜手术准入资质的高年资医师完成。采用全身麻醉联合臂丛阻滞复合麻醉，患者平卧位，首先手法松解肩关节，按照体侧外旋、体侧前屈上举、外展和外展90°体位时内外旋顺序进行，然后取侧卧位，牵引重量3kg，保持患肢外展60°,前屈30°。采用标准后侧入路置入镜头，探查并评估盂肱关节内结构；前侧入路进入刨刀、离子刀等器械，清理关节内增生的病理性滑膜，离子刀切除肩袖间隙，松解前方关节囊，从肱二头肌长头腱前方松解至5点钟方向（右肩，左肩为7点钟方向），然后前侧入路置入镜头，后方入路进入离子刀，松解后关节囊，从肱二头肌长头腱后方松解至7点钟方向（右肩，左肩为5点钟方向），再建立后下入路（双后路），进入篮钳，松解5点至7点钟的腋囊完成肩关节囊的360°松解。建立标准前外侧和外侧入路，进入肩峰下间隙，清理肩峰下滑囊，肩峰下充分减压，再评估肩袖，根据撕裂的类型采用不同的修补技术完成肩袖的修补。
1.4术后康复
术后第1d在康复师的辅助下进行肩关节最大程度的被动前屈、外展和内、外旋训练，每天3次，出院后继续执行该方案，并定期门诊康复，持续时间3～6个月。术后6周内休息时佩戴外展包，术后6周后肩关节开始各方向主动功能训练，术后12周肩关节周围肌肉肌力、灵活性和协调性训练。
1.5评估指标
术后3个月、6个月、12个月及末次随访时评估患者的肩关节疼痛、功能评分以及活动度。主要观察指标：疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、Constant-Murley评分、美国肩肘协会评分（American Shoulder and Elbow Surgeon,ASES）和肩关节的活动度。
1.6统计学处理
应用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1患者手术前后VAS评分、Constant-Murley评分和ASES评分的比较
末次随访时，患者的VAS评分、Constant-Murley评分和ASES评分均较术前明显改善，差异有统计学意义（P<0.01）。见表1。
2.2患者手术前后肩关节活动度的比较
末次随访时，肩关节主动活动度较术前有明显改善，差异有统计学意义（P<0.01），见表2。
3讨论
冻结肩合并肩袖损伤的治疗是外科医师面临的艰巨的挑战。冻结肩，又称“粘连性肩关节囊炎”，其特征是自发的进行性加重的肩部疼痛伴活动度下降。冻结肩的病因尚不明确，总体发病率为2%~5%，女性多见。随着合并症的增多以及生活方式的改变，冻结肩合并肩袖损伤的发病率也逐渐升高[1]。传统上，冻结肩被认为是一种自限性的良性疾病，肩关节的疼痛和活动度会自然完全恢复，一般病程在1~3年不等。然而，在一项研究中发现，50%的患者在发病后平均7年仍遭受着肩部疼痛和僵硬，伴有11%的患者存在肩关节活动度的丢失[2]。Wong等[3]的一项系统研究认为，由于相互矛盾的证据和缺乏有力支持的证据，冻结肩可以自行完全缓解的理论是没有根据的，很容易陷入治疗的陷阱中。目前的主流观点认为，如果没有正确干预治疗，大部分冻结肩患者的肩关节功能不会完全恢复，肩关节残留疼痛和僵硬似乎无法避免[4]。
大部分冻结肩合并肩袖损伤的患者保守治疗有效，常见的保守治疗方法有口服非甾体类药物、物理治疗、运动疗法和类固醇注射治疗[5]。对于保守治疗6个月无效或虽未满6个月，但无法忍受长时间的疼痛和失能的患者，建议手术干预治疗。常见的手术治疗方法包括麻醉下手法松解术和关节镜下关节囊松解术，或一期联合关节镜下肩袖修补术。Sundararaja[6]等认为：良好的结果，简单的技术和更好的成本效益使麻醉下手法松解术成为治疗冻结肩的有吸引力的选择。麻醉下手法松解术在原发性冻结肩或外伤等原因导致的继发性冻结肩中均能明显改善活动度，但也存在较高的风险，包括肱骨干或外科颈骨折、肩关节盂骨折、盂唇撕裂、肩袖撕裂、肩关节脱位、臂丛神经牵拉伤等并发症。因此，本研究审慎选择适应证，排除了合并严重的骨质疏松患者，且在充分麻醉下，按照体侧外旋、前屈上举、外展、外展位内外旋的顺序循序渐进柔和的方式进行手法松解，并未发生上述并发症。Woods等[6]报道，对730名患者的792个肩关节进行麻醉下手法松解术，最终有141个肩关节因疗效不满意需再次麻醉下手法松解，占17.8%，而1型糖尿病患者需要再次麻醉下手法松解的比率提高到38%。Jenkins等[7]报道，36%的冻结肩合并糖尿病患者需要重复接受麻醉下手法松解术，而非糖尿病冻结肩患者仅为15%。因此，单纯麻醉下手法松解并不能让所有的冻结肩患者受益，尤其是对于难治型冻结肩患者，或合并糖尿病，麻醉下手法松解疗效欠佳。
由于麻醉下手法松解术有较高的并发症和诸多弊端，而随着关节镜技术的不断发展和成熟，关节镜下关节囊松解术已成为最常用的手术干预措施。近年来国内外关于关节镜下关节囊松解术治疗冻结肩的文献报道逐渐增多，多数结果令人满意。Le Lievre等[8]报道了49个肩关节接受了关节镜下关节囊松解术，在疼痛的缓解、肩关节活动度的改善和功能的恢复方面，早期疗效显著，最终随访时其疗效已持续了7年。Huang等[9-10]报道关节镜下关节囊松解术可以显著增加肩关节的活动度，缓解疼痛，改善肩关节功能，是治疗冻结肩的有效方法。Yanlei[11]等报道关节镜下关节囊松解术在糖尿病和非糖尿病患者的活动范围、疼痛缓解和肩部功能方面均有良好的结果。麻醉下手法松解后再进行关节镜下关节囊松解术，其疗效也非常满意。De Carli等[12]对23例接受麻醉下手法松解联合关节镜下关节囊松解术的患者进行了最少12个月的随访研究发现，与单纯行关节腔内类固醇注射相比，前者在术后6周就达到了预期目标，而后者在12周时才到达相同的结果。本组的25例患者均先接受麻醉下手法松解再进行关节镜下关节囊松解，不但降低了医源性骨挫伤等并发症，缩短了手术时间，降低了手术操作难度，而且也达到快速康复、缩短病程的目的。
冻结肩合并肩袖损伤并不少见，肩袖损伤以部分撕裂或中小型撕裂为特征。相关研究表明[13-14]，冻结肩合并肩袖损伤可能与外伤、肩峰撞击、糖尿病等因素有关。冻结肩合并肩袖损伤时，由于制动导致肩关节活动度进一步下降，进一步加重了症状，两者症状的叠加往往给患者带来巨大的痛苦，保守治疗效果不佳。关节镜下关节囊松解的时候一起行肩袖修补术，可以获得满意的临床疗效[15-17]。本组患者均一期行关节镜下关节囊松解术联合肩袖修补术，平均随访了21.6个月，在肩关节疼痛的缓解、关节功能的恢复以及活动度的改善等方面均获得持久的满意的疗效，而且整个随访期间病情无反复。
综上所述，对于保守治疗失败的难治型冻结肩合并肩袖损伤的患者，采用麻醉下手法松解联合关节镜技术治疗，手术简单，并发症少，能获得快速康复以及持久良好的活动度。但本研究存在以下不足：一是回顾性研究，缺乏前瞻性随机对照研究提供高等级证据；二是缺乏对照组，该方法的远期疗效还需进一步研究。
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麻醉下手法松解联合关节镜技术治疗冻结肩合并肩袖损伤的临床疗效论文
人参与 2024-09-14 10:09:59 分类 : 医学 点这评论 作者：团论文网 来源：https://www.tuanlunwen.com/
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