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超声对主动脉夹层诊断应用价值的研究进展论文

 人参与  2024-08-02 11:06:45  分类 : 医学  点这评论  作者：团论文网  来源：https://www.tuanlunwen.com/
　　【摘要】主动脉夹层是一种常见的临床急危重症，对其快速、准确地诊断尤为重要。目前，只能通过影像学检查确诊主动脉夹层，常用的检查方法包括超声心动图、计算机断层扫描和磁共振成像等，各有优缺点。近年来，超声在临床诊疗上的应用越来越广泛。本文就超声对主动脉夹层诊断应用价值的研究进展进行综述，阐明超声在主动脉夹层的诊断中具有重要的应用价值，其无创、安全、快速的特点使其成为首选的检查方法，但也存在一定的局限性，需要结合其他检查方法进行综合评估。

　　【关键词】主动脉夹层超声诊断

　　急性主动脉综合征（AAS）是一系列由于主动脉壁中层破裂引起的相关疾病，包括主动脉夹层、壁内血肿和穿透性主动脉溃疡[1]。其中，主动脉夹层占AAS的80%~90%[2]，其发病迅速，进展快，易与其他以胸背部或腹部疼痛为主要症状的疾病混淆或无疼痛症状，从而被误诊和漏诊，病死率极高。因此，对主动脉夹层进行及时准确的诊断和严重程度评估，对降低病死率及改善预后尤为重要。超声心动图作为一种无创、快速、可重复的检查方法，已被广泛应用于各种心血管疾病的诊断与评估。在主动脉夹层的早期诊断中，超声心动图具有诊断敏感性高、可重复性好等优点。它可以显示主动脉壁的变化、夹层内的血流情况及主动脉瓣的功能状态。超声心动图还可以评估主动脉夹层的分型、位置、长度、根部受侵程度和合并症等，并且能够及时检测到夹层内血栓、主动脉瓣关闭不全等并发症。本文将对超声心动图在主动脉夹层诊断中的应用价值进行综述，并探讨其未来的发展趋势。

　　1主动脉夹层简介

　　1.1主动脉夹层定义及临床特征

　　主动脉夹层（AD）是由于各种原因导致主动脉内膜和中膜撕裂，血液通过撕裂破口进入中膜，使其剥离，并可向两端延伸，从而使主动脉被分隔成真假腔[3]。AD以突发的胸背部疼痛为主要表现，疼痛呈撕裂样或刀割样锐痛。AD患者常有马方综合征、高血压、主动脉瓣膜疾病或相关家族史、胸部创伤史、心脏手术史等高危病史。如不及时治疗，48 h内的死亡率每小时可上升1%[4]。

　　1.2分型及分期

　　临床上对AD进行了多种分型，其中，最常用的是DeBakey分型和Stanford分型。DeBakey分型根据内膜撕裂位置和夹层累及范围可分成3型：原发破口在升主动脉或主动脉弓，并且可累及所有主动脉段的为Ⅰ型；仅累及升主动脉段的为Ⅱ型；Ⅲ型的原发破口位于左锁骨下动脉以远，其中，Ⅲa型夹层范围局限于胸降主动脉，Ⅲb型则向下同时累及腹主动脉。Stanford分型中，分为A、B两种类型，夹层累及升主动脉的A型相当于DeBakeyⅠ型和Ⅱ型，累及胸降主动脉及其远端的B型则相当于DeBakeyⅢ型[3]。为了更好地指导治疗，孙立忠等[5]对已有的Stanford分型进行了细化：Stanford A型可根据主动脉根部病变情况，分为主动脉窦部正常的A1型、轻度受累的A2型和重度受累的A3型；根据主动脉弓部病变情况，又可分为复杂型（C型）和单纯型（S型）。而Stanford B型则根据主动脉扩张(≥4.0 cm）部位，分为主动脉无扩张或仅有降主动脉近端扩张的B1型、全胸降主动脉均扩张的B2型和胸降主动脉和腹主动脉均扩张的B3型；根据主动脉弓部有无内膜撕裂累及分为复杂型（C型）和单纯型（S型）。这两种分型又可依据实际情况进行排列组合，如A1C型、B1S型。为了更好地评估患者病情进展和夹层破裂风险，临床上依据发病时间对AD进行分期；2014 ESC指南推荐分期如下：急性期（<14 d）、亚急性期（15~90 d）和慢性期（>90 d）[6]。

　　2 AD常用诊断方法

　　由于AD在临床上相对来说并不常见，加上临床表现与一些常见病如心绞痛、心肌梗死、血管栓塞和腹部疾病等类似，这就容易造成AD的诊断延误甚至误诊和漏诊[7]。2010年发布的美国心脏协会/美国心脏病学会指南建议使用主动脉夹层检测风险评分（ADD-RS）作为主要筛查工具[8]。根据其高危病史、疼痛特征及检查体征来划分诊断为AD的高、中、低风险。然而，风险评分只能对AD进行初步的筛查，要想真正诊断为AD，必须依靠一些影像学检查和生物标记物测定，如心电图、电子计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）、超声、数字血管造影（DSA）检查和D-二聚体、可溶性生长刺激表达基因2蛋白（sST2）水平测定。由于AD可以压迫冠状动脉开口，造成心肌缺血缺氧，或使心脏射血阻力增大，造成左心室肥厚，从而导致心电图表现与冠心病类似，所以心电图对AD的诊断缺乏特异性。生物标记物中sST2和D-二聚体对AD诊断具有辅助作用，尤其是对ADD-RS评分中低风险的患者确诊具有排他性[9]。根据国际主动脉夹层注册中心（IRAD）公布的首选检查方式，CT占61%；其次是超声心动图，占33%；MRI和DSA分别占2%及4%，这反映了这些诊断方法的可用性和准确性[10]。DSA是AD诊断的金标准，但由于该方法需要穿刺置管，具有创伤性，故临床上一般不建议作为AD诊断的首选检查。MRI虽是无创性检查方法中最准确的，且成像清楚，但由于血流动力学不稳定的、有植入性金属的AD患者无法进行MRI检查，并且检查费用昂贵，检查时间长，故也并非首选推荐。CT作为首选检查方式，在对主动脉内膜撕裂部位及夹层受累范围及程度的成像上具有很大优势，但由于超声可在床旁操作，无须转运患者，对AD的诊断和治疗评估提供了便捷性，所以发展超声作为AD诊断的首选检查之一，具有其独特的优势性。
 

 
　　3超声在AD诊断中的有效性

　　超声心动图包括经胸超声心动图（TTE）、经食管超声心动图（TEE）和血管内超声（IVUS）。TTE是一种常用于AD筛查的无创检查方法，其可通过观察主动脉真假腔之间随心动周期摆动的带状回声来诊断AD。但是其穿透力低，易受气体干扰，且对除升主动脉近端的夹层显示欠佳。TTE对于识别近端AD的敏感度为77%~80%，特异度为93%~96%[11]。对于A型主动脉夹层，其敏感度为78%~100%，但对于B型夹层，其敏感度仅为31%~55%[2]。为了弥补TTE的不足，还可以使用TEE来诊断AD。TEE对AD的诊断能力要比TTE更强。它可以准确地显示主动脉内膜片，其敏感度和特异度分别达到了94%~100%和77%~100%。可以说，只要操作人员经过足够专业的培训，TEE完全可以成为在无法进行CT检查时候极为有效的诊断手段[12]。但这也是TEE难以推广的原因，即对操作人员技能要求高，且有导致夹层扩展的风险。除此之外，TTE和TEE均可识别重要信息，例如主动脉瓣功能不全、心包积液、心包填塞和局部室壁运动异常[13]。IVUS已广泛用于冠状动脉及外周血管病的诊疗中，也可用于AD的诊断，但其是一种有创的检查方法，相对于TTE和TEE费用更高，且患者需要接受较长的操作时间。IVUS目前主要用于行腔内隔绝术的B型夹层内膜撕裂口的定位、真假腔的鉴别、主动脉顺应性及术后重塑情况的评估等[14-16]。

　　王英莉等[17]对85例疑似Stanford A型AD的患者进行床旁超声心动图、CT血管造影（CTA）和DSA检查，以DSA结果为金标准，结果DSA阳性的60例患者中，超声检出56例，CTA检出58例，诊断效能无显著差异。韩建成等[18]对经手术证实的52例AD患者的Stanford细化分型进行回顾性分析，发现与术后诊断细化分型的结果相比，使用TTE对AD的Stanford细化分型诊断的准确率为63.5%（33/52），漏诊率为5.8%（3/52），误诊率28.6%（14/49）。说明超声心动图有助于诊断AD患者的Stanford细化分型。谢艳林等[19]回顾性分析了83例经手术或CTA证实为Stanford A型的AD患者，且患者术前均完善了TTE检查，结果显示TTE诊断AD的敏感性虽低于CTA，但仍有一定的初筛价值，且对受累主动脉瓣结构及功能的评价具有独特优势。吴向菊[20]对60例AD患者进行TTE检查，结果显示超声对于DeBakeyⅠ型、Ⅱ型、Ⅲa型、Ⅲb型的检查结果均有显著的统计学差异，提示TTE对AD的分型及鉴别诊断有较高的应用价值。孙佳等[21]对78例AD患者进行TTE和TEE检查，其阳性检出率分别为92.3%和100.0%；同时该研究发现TEE对破口显示率、≥1项表征的检出比例及夹层累及冠状动脉的检出率均高于TTE，但二者在主动脉根部受累分型阳性检出准确率上无显著差异。于绍梅等[22]回顾了40例A型主动脉壁内血肿（IMH）患者，TTE结果显示血管管壁内-中膜与外膜间低回声增厚，低回声与主动脉管腔无血流相通，表明在超声观察AD患者的心室壁运动及主动脉反流上，极具诊疗价值。

　　一些个案报道也指出了超声检查对于AD鉴别诊断及减少误诊率和漏诊率方面的重要作用。谢辉等[23]报道了一例临床初步诊断为阑尾炎，后经超声提示为AD的病例。盛秋敏等[24]报道，一位仅有活动后胸闷气喘，且无任何疼痛症状，疑似主动脉瓣脱垂的患者行超声检查，结果提示为AD，并在手术中证实，及时挽救了患者生命。刘爽等[25]报道了一例剖宫产术后第2日突发胸闷和背部持续性疼痛的病例，后经超声心动图诊断为AD。姜舒等[26]报道了超声心动图诊断主动脉夹层动脉瘤内膜撕脱的病例1例，提示该病例超声特点为收缩期内膜片漂向升主动脉远端，舒张期内膜片经主动脉瓣口漂向左心室流出道，撕脱的内膜片呈大幅度连枷样运动。延东娥等[27]通过超声确诊了一例升主动脉假性动脉瘤并附壁血栓形成的患者。

　　4超声联合CTA诊断AD具有显著优势

　　李正宏等[28]对82例疑似AD患者的一项调查显示，TTE与CTA在对AD诊断的准确率、敏感度和特异度上均无显著统计学差异，二者均有较高的AD临床诊断率和分型准确率，但是各项结果都低于CTA联合TTE诊断。赖淑翎[29]分析了63例AD患者的超声、CTA及两种方法联合检查的结果，指出各项方法对于AD诊断的准确率分别为74.6%、93.7%和100.0%，表明超声和CTA的联合检查对于AD诊断分析具有显著优势。徐军明等[30]对58例手术证实为AD患者的一项研究中显示，超声与多层螺旋CT血管造影术（MSCTA）联合应用对于撕脱内膜片、真假腔的显示能力均为100%。虽然在内膜破口、受累主动脉分支的显示上，CTA优于超声，但在主动脉瓣受累及反流的显示上，CTA不及超声；而二者联合检查，对AD检出率可达100%，对AD分型的敏感度和特异度均远超单独检查，具有相当的临床应用价值，可为AD的诊断、分型及分型细化提供新的检查方案。
 

 
　　5小结与展望

　　随着科技的发展和诊疗水平的提高，超声在临床上的应用随处可见。超声的便捷性、无创性和连续动态性赋予其不可替代的作用。就AD患者而言，其对主动脉瓣受累和反流情况的评估效果远胜于其他工具，且床旁可操作，具有独特的诊断优势，尤其适用于AD患者不能胜任其他复杂影像学检查的情况。然而，目前的超声对于AD的诊断仍有一定局限性，如若患者存在肥胖或肺气肿等因素，就可能存在一定的漏诊和误诊率，寻找可克服这些困难的超声操作手段也是可考虑的发展方向。此外，将CTA与超声检查联合应用于AD患者及其并发症的诊断和分型，将会大大提高对于AD的诊疗水平，使患者有更大的临床获益。

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