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硕通镜碎石术与输尿管镜气压弹道碎石术治疗上尿路结石合并脓肾患者的效果论文

 人参与  2024-08-09 10:57:17  分类 : 医学  点这评论  作者：团论文网  来源：https://www.tuanlunwen.com/
　　【摘要】目的：探讨硕通镜碎石术与输尿管镜气压弹道碎石术治疗上尿路结石合并脓肾患者的效果。方法：选择2021年4月—2023年4月枝江市人民医院收治的85例上尿路结石合并脓肾患者作为研究对象，根据手术方式不同分为观察组（硕通镜碎石术，n=42）和对照组（输尿管镜气压弹道碎石术，n=43）。比较两组手术及住院指标、结石清除情况、肾功能及并发症发生情况。结果：观察组手术时间、住院时间较对照组短，且术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组术后1 d、1个月结石清除率较对照组高，差异有统计学意义（P<0.05）。术前1 d，两组肾功能指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）；出院时，两组肾功能指标均改变，且观察组α1微球蛋白(α1-MG）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、血清胱抑素C（Cys C）水平较对照组低，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组并发症发生率（9.52%）低于对照组（27.91%），差异有统计学意义（P<0.05）。结论：硕通镜碎石术治疗上尿路结石合并脓肾患者不仅能缩短手术及住院时间，减少术中出血量，提高结石清除率，同时也能改善患者肾功能，减少并发症的发生。

　　【关键词】上尿路结石脓肾硕通镜碎石术输尿管镜气压弹道碎石术

　　上尿路结石合并脓肾是肾集合系统化脓性感染，由于结石引起肾和输尿管梗阻、尿液无法正常排出而引发的感染，肾盂内聚集的脓液会从肾实质渗入从而形成化脓性炎症或肾实质脓肿，破坏肾组织，使肾脏功能受损，细菌一旦进入血液循环则会导致脓毒血症、败血症等[1]。因此，上尿路结石合并脓肾的首要治疗任务是及时去除结石、解除梗阻、预防感染等[2]。目前临床上治疗上尿路结石的微创手术有输尿管镜气压弹道碎石术与硕通镜碎石术，两者均具有安全、有效、无痛、恢复快等特点，但是关于对比这两种术式的报道较少，对于其能否在保证结石清除率、安全性条件下改善肾功能，尚未明确[3-4]。输尿管镜气压弹道碎石术是一种机械性碎石方法，尽管其对组织、黏膜等损伤也较小，且碎石效率较高，但可能会有部分碎石被冲进肾盂，从而导致严重并发症或治疗失败。有研究认为，硕通镜碎石术对手术医生的熟练度和技巧要求较高，因为极易导致感染扩散，从而增加全身感染、脓毒血症、败血症等严重并发症发生率[5]。本研究将观察硕通镜碎石术与输尿管镜气压弹道碎石术对上尿路结石合并脓肾患者的临床效果，现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　选择2021年4月—2023年4月枝江市人民医院收治的85例上尿路结石合并脓肾患者作为研究对象。纳入标准：（1）符合《上尿路结石合并脓肾的诊断与治疗》[6]中上尿路结石合并脓肾诊断标准；（2）年龄18~60岁；（3）无凝血功能障碍。排除标准：（1）多发结石；（2）合并尿路感染；（3）精神异常；（4）严重肾功能不全。根据手术方式不同分为观察组（n=42）和对照组（n=43）。观察组，男30例，女12例；年龄28~53岁，平均年龄（38.25±5.47）岁；平均结石直径（1.75±0.38）cm；结石位置：肾结石26例，输尿管结石16例。对照组，男29例，女14例；年龄27~55岁，平均年龄（38.17±5.68）岁；平均结石直径（1.80±0.35）cm；结石位置：肾结石24例，输尿管结石19例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。本研究经枝江市人民医院医学伦理委员会批准，手术方式经患者及家属选择并签字同意。

　　1.2方法

　　两组行碎石术前均给予局部麻醉下B超引导下肾穿刺引流及抗感染治疗。留取穿刺引流出的脓液标本，及时送至检验科进行细菌培养与药敏试验，并放置引流管，记录引流量，根据药敏试验结果选择抗生素。待炎症基本消失（体温恢复正常，尿培养转阴），实施碎石术治疗。

　　对照组行输尿管镜气压弹道碎石术。（1）术前准备：患者取截石位，采用全身麻醉，敷料（无菌单、无菌手术衣及一次性无菌耗材），仪器设备（腹腔镜、气压弹道系统），所有术者及器械护士均佩戴双层无菌手套，穿无菌手术衣。将腹腔镜置于患者结石侧，气压弹道置于另一侧，脚踏置于术者脚下，方便操作。（2）手术步骤：常规消毒，铺无菌单，贴固定膜，套腿套。准备0.5%碘伏、无菌纱块、卵圆钳，手术器具均由器械护士传递。连接输尿管镜，各管路用纱布与组织钳固定。检查输尿管情况，然后插入F14乳胶导尿管，从输尿管进入尿道检查尿道，找到结石所在位置。连接气压弹道机器，将弹道探子放入其中，激发碎石。使用取石镜取出结石，并放在纱布上，在斑马导丝引导下将双J管置于输尿管内，三腔尿管置于尿道内，手术结束，清理缝合。

　　观察组行硕通镜碎石术。（1）术前准备同对照组，仪器设备将气压弹道系统换为硕通镜。（2）手术步骤：常规消毒，铺无菌单，首先将硕通镜送入膀胱，然后再送入输尿管，最后送至肾盂与输尿管的连接处，退出标准镜。通过连接硬性输尿管通道外鞘的末端与硕通镜的灌注引流器，使其形成一个密闭通道。碎石镜通过硬性输尿管通道外鞘送入至肾集合系统或输尿管上段，确定结石位置，按照结石硬度选择相应的钬激光光纤，并调节频率和能量，将结石一一击碎直至其变为碎片或粉末状，然后通过灌注和负压吸引将结石碎片或粉末全部清除干净。碎石过程中硕通镜盲区的结石，可利用套石篮辅助取出。碎石结束且无残留有明显结石碎片或粉末后，退出碎石镜，经导丝留置输尿管支架管（F6型）与双腔硅胶导尿管（F16型）。

　　两组术后治疗相同，且术后随访1个月。

　　1.3观察指标及评价标准

　　（1）手术及住院指标：比较两组术中出血量、手术时间及住院时间。（2）结石清除率：两组分别在术后1 d、1个月复查泌尿系彩超或平片，结石消失或结石直径≤4 mm且无其他并发症代表清石成功。（3）肾功能指标：术前1 d、出院时，两组α1微球蛋白(α1-MG）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、血清胱抑素C（CysC）采用全自动生化分析仪检测。（4）并发症：记录两组术后随访1个月内发热、血尿、肾周血肿、输尿管梗阻、脓毒血症等并发症发生情况。

　　1.4统计学处理

　　采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x-±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组手术及住院指标比较

　　观察组手术时间、住院时间均较对照组短，且术中出血量较对照组少，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
 

 
　　2.2两组术后1 d、1个月结石清除情况比较

　　观察组术后1 d、1个月结石清除率较对照组高，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
 

 
　　2.3两组术前1 d、出院时肾功能指标比较

　　术前1 d，两组肾功能指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）；出院时，两组肾功能指标均改变，且观察组α1-MG、BUN、Scr、Cys C水平较对照组低，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
 

 
　　2.4两组并发症发生情况比较

　　观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
 

 
　　3讨论

　　有研究发现，上尿路结石合并脓肾的治疗只需进行一期手术，前提是需要控制好操作通道、灌注压力等，但是在实际操作中，为保持术中视野清晰需借助负压吸引、高压水泵等仪器设备，而适合患者的灌注压力难以掌控，肾盂内压力升高，容易引起肾反流，从而加重感染的散播，若脓液内细菌进入全身血液循环，引起脓毒血症、败血症等，增加死亡风险[7-8]。故本研究先予所有患者B超引导下肾穿刺引流与抗感染治疗，待炎症基本控制后再行碎石术。本研究对比硕通镜碎石术与输尿管镜气压弹道碎石术的临床治疗效果发现，观察组手术时间、住院时间较对照组短，且术中出血量较对照组少，提示硕通镜碎石术利于减少术中出血量，缩短手术时间及住院时间。分析原因，硕通镜碎石术术中操作视野更加清晰，有利于减少输尿管黏膜损伤及降低穿孔的发生风险，避免结石碎片或粉末上移至肾盂，清除效果更好；硕通镜是一种经过患者自身通道所操作的仪器设备，能手动调节合适的负压大小，有利于将碎石吸出；术中进行低压灌注，能有效减少机体的水吸收，降低相关并发症的发生风险；同时进行低压灌注与负压吸引，可降低局部温度和热损伤。本研究显示，观察组术后1 d、1个月结石清除率较对照组高。说明两种术式均能有效清除结石，但硕通镜碎石术效果较优，与张家杰等[9]研究结论相似。因为硕通镜碎石术在碎石的同时利用负压吸引碎石，且硕通镜碎石术能建立灌注负压吸引循环，在保证肾内压力合适基础上，利用低压灌注，能有效清除结石粉末或碎片、脓液，保持术野清晰，有利于减少结石的残留，从而使碎石更彻底。

　　本研究显示，观察组出院时α1-MG、BUN、Scr、Cys C水平较对照组低。提示硕通镜碎石术能解除肾后性梗阻，从而有效改善肾功能。硕通镜碎石术是通过负压吸引及低压灌注，能相对稳定束缚结石，碎石过程中相对避免结石窜逃至肾盂，同时保持肾盂负压吸引将肾后性梗阻所致的脓液或脓尿吸出，减少炎症感染物质吸收，降低术后局部及全身感染风险，也改善了肾功能[10]。本研究显示，观察组并发症发生率低于对照组，表明硕通镜碎石术治疗上尿路结石合并脓肾其安全性较高，与朱峰等[11]研究结论一致。分析原因，在输尿管镜下气压弹道碎石术过程中，由于手术器械频繁进出损伤输尿管，或是手术医生技术不成熟、术中视野不清、暴力操作等原因，从而增加并发症的发生风险[12]。而硕通镜碎石术可一体化处理，即在碎石的同时利用负压吸引碎石，能主动吸出较小结石。硕通镜碎石术通过硬性输尿管镜进镜、退镜，并可通过硬性输尿管镜旋转挤压及完成置鞘等动作，避免对输尿管的损伤。硕通镜碎石术采用低压灌注和负压吸引相结合，能有效降低术中灌注液温度，可有效清理碎石和梗阻残留的尿液或脓液等炎症感染物质，同时也可降低激光带来的热量，减少或避免激光产生的热量对输尿管黏膜造成损伤，因其低压灌注与出血压力差，故还能有效减少血尿的发生。因其通过人体自然通道进行手术操作，降低了二次损伤和感染的风险，安全性较高。本研究局限性在于，仅纳入单侧结石患者，故对多发结石患者而言，本研究结果是否适用尚不明确，有待后续进一步研究。

　　综上所述，硕通镜碎石术治疗上尿路结石合并脓肾患者不仅能缩短手术及住院时间，减少术中出血量，提高结石清除率，同时也能改善患者肾功能，减少并发症的发生。

　　参考文献

　　[1]王翼，豆海锋.输尿管软镜钬激光碎石与硬镜气压弹道碎石治疗输尿管结石合并肾积水患者的疗效观察[J].贵州医药，2022，46（10）：1580-1581.

　　[2]黄毅彬，梁尚明，陈艳萍，等.一次性输尿管软镜钬激光碎石与输尿管软镜治疗上尿路结石的效果比较[J].吉林医学，2023，44（3）：643-645.

　　[3]陈光.经尿道输尿管镜气压弹道碎石术与体外冲击波碎石术治疗中下段输尿管结石患者的效果比较[J].河南医学研究，2020，29（18）：3350-3352.

　　[4]张磊.1~2 cm复杂型肾下盏结石治疗应用输尿管软镜联合钬激光碎石术的临床疗效及安全性分析[J].黑龙江医药，2023，36（4）：915-918.

　　[5]唐炯，吴明震.输尿管软镜与输尿管硬镜下钬激光碎石术治疗老年输尿管上段结石观察[J].贵州医药，2023，47（2）：211-212.

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　　[8]赵振威，刘艳洁，李东，等.硕通镜与输尿管软镜治疗上尿路结石合并脓肾对清石率、尿脓毒血症、T淋巴细胞亚群的影响[J].中国临床解剖学杂志，2022，40（3）：347-355.

　　[9]张家杰，徐方明，潘高宇，等.硕通镜钬激光碎石术与微通道经皮肾镜碎石术治疗输尿管上段结石（<2 cm）疗效及应激反应指标变化的比较[J].中国性科学，2022，31（1）：23-26.

　　[10]林鹏修，顾红勇.硕通镜与输尿管软镜碎石术治疗小于2 cm肾结石的有效性和安全性研究[J].江西医药，2021，56（11）：2007-2009.

　　[11]朱峰，涂云飞.硕通镜与输尿管软镜碎石术治疗上尿路结石的临床对比[J].实用中西医结合临床，2023，23（4）：25-28.

　　[12]李亮.输尿管镜下气压弹道碎石术（URSL）治疗输尿管结石的临床效果观察[J].中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生，2023，13（7）：63-66.
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