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神经重症患者下肢深静脉血栓危险因素分析及血栓前状态分子标志物的预测价值论文

 人参与  2024-08-09 10:40:54  分类 : 医学  点这评论  作者：团论文网  来源：https://www.tuanlunwen.com/
　　【摘要】目的：分析神经重症患者下肢深静脉血栓危险因素及血栓前状态分子标志物的预测价值。方法：回顾性分析2021年2月—2023年2月于德化县医院收治的80例患者的病历资料。以术后3 d是否形成血栓将患者分为血栓组（n=39）和非血栓组（n=41），比较两组病历资料及术前血栓前状态分子标志物水平[组织型纤溶酶原激活剂-纤溶酶原激活剂抑制剂-1复合物（t-PAIC）、凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）、纤溶酶-2α纤溶酶抑制物复合物（PIC）、血栓调节蛋白（TM）]，采用单因素和多因素logistic回归分析神经重症患者下肢深静脉血栓形成的危险因素，通过绘制受试者工作特征（ROC）曲线分析t-PAIC、TAT、PIC、TM对神经重症患者下肢深静脉血栓的预测价值。结果：两组年龄、右下肢肌力、卧床时间、下肢深静脉穿刺、下肢制动、白细胞（WBC）、纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体（D-D）、t-PAIC、TAT、PIC、TM、急性生理与慢性健康评分系统（APACHEⅡ)评分、Caprini评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）；多因素logistic分析结果显示，年龄≥65岁、下肢制动、D-D升高、t-PAIC、TAT、PIC、TM、Caprini评分是神经重症患者下肢深静脉血栓形成的独立危险因素（P<0.05）；ROC曲线显示，TM、TAT、PIC、t-PAIC、联合预测ROC曲线下面积（AUC）分别为0.672、0.837、0.789、0.633、0.887。结论：血栓前t-PAIC、TAT、PIC、TM水平是影响神经重症患者下肢深静脉血栓的独立危险因素，联合检测能早期识别神经重症患者下肢深静脉血栓高危患者。

　　【关键词】血栓前状态分子标志物神经重症患者下肢深静脉血栓

　　下肢深静脉血栓（DVT）是引发肺栓塞的重要因素，若未开展及时治疗，会对患者造成致命威胁。相关数据统计显示，神经外科患者下肢DVT发病率为19%~50%，重症患者发生率更高[1]。相关研究显示，神经重症急性期患者下肢DVT发生率约20%，由于大部分患者具有意识障碍严重、长期卧床、制动等特点，导致下肢DVT发生风险更大，会加重病情、延长住院时间、降低预后水平[2-4]。但没有明显的症状和体征，临床诊断下肢DVT仍存在难度。影像学检查虽然是诊断下肢DVT的有效方式，但过程反复且具有滞后性，易延误病情。所以寻找一种高效、便捷的标志物是临床亟待解决的难题。作为检测迅速、高特异性的血栓标志物势必可为临床提供参考依据，有利于早期发现下肢静脉血栓高危患者，能实现个体化、精细化预防治疗。故本研究通过分析血栓前组织型纤溶酶原激活剂-纤溶酶原激活剂抑制剂-1复合物（t-PAIC）、凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）、纤溶酶-2α纤溶酶抑制物复合物（PIC）、血栓调节蛋白（TM）水平对神经重症患者下肢DVT的预测价值，旨在为临床提供参考，现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　回顾性分析2021年2月—2023年2月于德化县医院收治的80例患者的病历资料。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）住院时间>24 h；（3）明确诊断为神经外科疾病且接受手术治疗；（4）入住重症加强护理病房（ICU）前经血管超声造影或超声检查未发现下肢DVT；（5）下肢DVT满足《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》[4]：B超显示静脉管腔内径增大、加压管腔血管未完全变扁，静脉腔内实性回声强弱不等，彩色多普勒超声显示血流不充盈或未显示血流，相关化验指标存在异常，下肢表现为肿胀、疼痛、软组织张力提升、局部皮肤温度上升、压痛、静脉显示扩张，程度较深者表现为下肢明显肿胀、剧烈疼痛、皮肤呈青紫色，低温可见水疱，足背未显示动脉搏动；（6）临床资料完整。排除标准：（1）存在下肢DVT病史或下肢手术史；（2）入院前1周服用抗凝药物；（3）具有贫血、血栓倾向；（4）术前合并血栓类疾病；（5）术前合并凝血功能障碍或存在影响凝血功能的疾病；（6）合并恶性肿瘤或心肝肾等器质性病变。以术后3 d是否形成血栓将患者分为血栓组（n=39）和非血栓组（n=41）。本研究经德化县医院医学伦理委员会批准。

　　1.2方法

　　1.2.1病历资料收集通过电子病历系统，收集患者一般资料，包括年龄、性别、体重指数（BMI）、合并疾病（高血压、糖尿病）、吸烟史、饮酒史、左下肢肌力、右下肢肌力、机械通气、脱水药物、卧床时间、下肢制动、下肢深静脉穿刺、脑疝。

　　1.2.2血清指标检测血常规：白细胞（WBC）、血小板（PLT）、血红蛋白（Hb），凝血指标：纤维蛋白原（FIB）、血浆D-二聚体（D-D）、活化部分凝血酶原时间（APTT）及C反应蛋白（CRP），血栓分子标志物：t-PAIC、TAT、PIC、TM。

　　1.2.3量表评估（1）急性生理与慢性健康评分系统（APACHEⅡ)评估患者病情程度，包括年龄评分、慢性健康状况评分、急性生理评分，满分71分，分数越高病情越严重[5]。（2）Caprini评分：于术后3 d评估，包括年龄、下肢静脉曲张、肺栓塞史、抗凝治疗史，标准分数分别为1分、2分、3分、5分，每项分值相加即为总分，分数越高下肢DVT发生风险越高[6]。

　　1.3观察指标

　　比较两组病历资料及术前血栓前分子标志物水平（t-PAIC、TAT、PIC、TM），采用单因素和多因素logistic回归分析神经重症患者DVT的危险因素，通过绘制受试者工作特征（ROC）曲线分析t-PAIC、TAT、PIC、TM对神经重症患者下肢DVT的预测价值。

　　1.4统计学处理

　　采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，满足正态分布的计量资料用（x-±s）表示，组间比较采用t检验，未满足正态分布的计量资料数据用M（P25，P75）表示，比较采用非参数Mann-Whitney U检验，计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，采用logistic回归分析神经重症患者发生下肢DVT的独立危险因素，ROC曲线分析t-PAIC、TAT、PIC、TM对神经重症患者下肢DVT的预测价值，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组临床资料比较

　　两组年龄、右下肢肌力、卧床时间、下肢深静脉穿刺、下肢制动、WBC、FIB、D-D、t-PAIC、TAT、PIC、TM、APACHEⅡ评分、Caprini评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）；两组性别、BMI、合并高血压、合并糖尿病、吸烟史、饮酒史、左下肢肌力、机械通气、脱水药物、脑疝、PLT、Hb、APTT、CRP比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
 

 
　　2.2影响神经重症患者DVT的多因素logistic分析

　　将上述单因素分析中差异有统计学意义的变量（年龄、右下肢肌力、卧床时间、下肢深静脉穿刺、下肢制动、WBC、FIB、D-D、t-PAIC、TAT、PIC、TM、APACHEⅡ评分、Caprini评分）作为自变量，赋值见表2，以神经重症患者是否发生下肢DVT为应变量（未发生=1，发生=2）展开多因素logistic回归分析，结果显示，年龄≥65岁、下肢制动、D-D升高、t-PAIC、TAT、PIC、TM、Caprini评分是神经重症患者DVT的独立危险因素（P<0.05），见表3。


 
　　2.3血栓前状态分子标志物对神经重症患者下肢DVT的预测效能

　　ROC曲线显示，TM、TAT、PIC、t-PAIC、联合预测ROC曲线下面积（AUC）分别为0.672、0.837、0.789、0.633、0.887，见表4、图1。
 

　　3讨论

　　下肢DVT是神经重症患者常见的并发症，由于其是引发肺栓塞的主要因素，关于其影响因素研究获得临床的广泛关注。Caprini评分包括较多下肢DVT危险因素研究，具有较高的敏感度，但难以实现患者个体化治疗。D-D作为体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物[7]，其能较好地反映两者作用效果，但无法确定双方何种因素占据优势，高凝状态说明具有血栓风险，而纤溶亢进状态说明具有出血风险，如果两种风险并存，那么D-D所表现的特异性并不明显。所以寻找一类特异性和稳定性均较高的血栓特异性标志物十分关键[8]。t-PAIC、TAT、PIC、TM作为血栓分子标志物，能反映机体血液状态，能及时识别下肢DVT高危人群，及时采取针对性干预措施，预防DVT。

　　本研究，多因素logistic回归分析结果显示，年龄≥65岁、下肢制动、D-D升高、t-PAIC、TAT、PIC、TM、Caprini评分是神经重症患者DVT的独立危险因素，其中年龄≥65岁、下肢制动、D-D升高、Caprini评分与杨非等[9]、吴泽秀等[10]研究结果结果一致，已经得到临床证实。TAT是处于激活状态的凝血因子产生的凝血酶与抗凝血酶复合物，其中凝血酶与抗凝血酶比例一致，能有效反映机体的凝血状态，其浓度上升是血栓形成的关键影响因素[11-12]。相关研究显示，TAT诊断弥散性血管内凝血效能良好[13]。PIC是激活纤溶系统后形成的产物，能间接反映出纤溶亢进状态，是神经重症患者术中及术后出血的直接影响因素[14]。TM是血管内皮膜蛋白的重要组成成分，当血管内皮细胞损伤后会进入血液中，经肾脏代谢，能反映血管是否损伤和肾功能变化[15]。t-PAIC能反映纤溶系统是否被激活、血管内皮细胞是否受损，其水平升高与血栓形成密切相关[16]。本研究显示，血栓组血栓前TAT、TM、PIC、t-PAIC水平高于非血栓组，说明TAT、TM、PIC、t-PAIC能早期识别神经重症患者下肢DVT高危患者，提示TAT、TM、PIC、t-PAIC参与神经重症患者DVT。关于血栓前状态的分子标志物研究较多，范鑫超等[17]研究证实，D-D、红细胞沉降率和CRP能预测髋、膝关节置换后下肢DVT。同时也说明血栓前状态分子标志物对下肢DVT有预警作用。Cheng等[18]研究显示，TAT、TM能前移高血栓风险，具有较好的特异度和敏感度，与本研究结果一致。ROC曲线显示，t-PAIC、TAT、PIC、TM联合预测效能最佳，AUC、敏感度、特异度分别为0.887、86.23%、60.44%。说明t-PAIC、TAT、PIC、TM作为形成静脉血栓过程中的中间产物或启动产物，能从凝血状态、纤溶亢进状态、内皮血管细胞受损情况等多方面预警下肢DVT，所以可作为早期预测神经重症患者DVT的参考指标，有利于及时筛查、重点干预，从而提升神经重症患者的预后水平。

　　综上所述，血栓前t-PAIC、TAT、PIC、TM水平是影响神经重症患者DVT的独立危险因素，联合检测能早期识别神经重症患者下肢DVT高危患者。

　　参考文献

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