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髌上入路和髌下入路髓内钉内固定治疗胫骨骨折的效果论文

 人参与  2024-10-25 09:54:02  分类 : 医学  点这评论  作者：团论文网  来源：https://www.tuanlunwen.com/
　　【摘要】目的：探讨髌上入路和髌下入路髓内钉内固定治疗胫骨骨折的效果。方法：选取2019年1月—2023年10月靖江市人民医院收治的60例胫骨骨折患者为研究对象。根据随机抽签将其分为对照组和观察组，各30例。对照组给予髌下入路髓内钉内固定，观察组给予髌上入路髓内钉内固定。比较两组围手术期指标，术前及术后膝关节功能，并发症。结果：观察组手术时间及术后消肿时间、住院时间、骨折愈合时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后3个月，观察组功能、活动度、肌力、屈曲畸形评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：治疗胫骨骨折可采取髓内钉固定术方式，选择髌上入路相较髌下入路效果更佳，可促进患者术后膝关节功能的恢复，且减少并发症。

　　【关键词】髓内钉内固定胫骨骨折髌上入路髌下入路膝关节功能

　　骨外科中胫骨骨折的发生率相对较高，这是因为该骨骼属于下肢重要的承重结构，在日常活动中也更容易受到巨大外力的影响。胫骨骨折发生后不仅会直接导致下肢运动功能丧失，还会对周围软组织造成损伤，尤其是循环系统损伤后可能出现出血、肿胀、骨质坏死等问题，且伴有明显的疼痛感[1]。目前临床应对该病症时仍以外科手术为主，其主要借由手术实现可视下的骨骼复位，配合内固定手段，使胫骨在保持原有解剖结构下复原，从而提升固定

　　稳定性，避免畸形愈合等问题[2]。髓内钉内固定技术在当前临床上应用广泛，其微创优势使得患者适用度大幅提升，且安全性更有保障。但如何选择入路方式就成为手术开展的重要前提，其中髌上或髌下入路的操作略有不同，也使得临床效果存在一定的差异[3]。本次针对靖江市人民医院2019年1月—2023年10月收治的60例胫骨骨折患者，对比探讨髌上入路与髌下入路髓内钉内固定治疗胫骨骨折的效果，具体如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　选取2019年1月—2023年10月本院收治的60例胫骨骨折患者为研究对象。纳入标准：（1）通过影像检查确诊胫骨骨折；（2）符合髓内钉内固定指征；（3）单侧骨折。排除标准：（1）凝血功能障碍；（2）下肢功能障碍；（3）手术不耐受。根据随机抽签将其分为对照组和观察组，各30例。对照组男20例，女10例；年龄35~70岁，平均年龄（51.23±3.54）岁。观察组男18例，女12例；年龄37~70岁，平均年龄（51.35±3.55）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。本研究取得医院医学伦理委员会批准，患者同意配合参与研究。

　　1.2方法

　　1.2.1对照组

　　给予髌下入路髓内钉内固定。根据术前检查指标、麻醉耐受度等客观因素评估，为患者提供全身麻醉、椎管内麻醉方案干预，具体选择由麻醉师团队决定。协助患者取平卧仰卧位，双臂自然放于身体两侧，患侧小腿放于置脚架上，并保持膝关节处于屈曲状态下，踝关节需实施适当固定，但需严格控制力度，避免过度压迫皮肤。待麻醉生效后，对膝关节皮肤给予充分消毒，并铺设镂空方巾。在髌骨下缘和胫骨结节中间的位置做手术切口，长度控制在5 cm左右，入路后切开皮下脂肪层，分离肌肉，对髌腱需纵向分离，并使用牵拉器给予保护。处理周围软组织后充分暴露胫骨近端的“斜坡”结构，于该结构的最高点位置打入导针，打入过程需由C臂X线机辅助观察，以正确调整打入方向。随后沿导针将开髓器置入，对近端骨髓腔实施扩张，再对远端的骨折面给予正确纠正，使其恢复原有解剖结构。复位后使用球头导针经骨折端打入，确保打入至远端的骨髓腔内。逐级扩充髓腔内径，并根据实际情况选择相应规格的髓内钉植入，需分别在内踝两侧打入锁钉，再使用瞄准器打入2枚或3枚近端锁钉辅助，保证骨折内固定的充分性。术后对膝关节腔实施冲洗，逐层缝合髌腱、皮下各层软组织。

　　1.2.2观察组

　　给予髌上入路髓内钉内固定。观察组同样采用髓内钉内固定术式，入路方式选择髌上入路法。其中术前麻醉、体位摆放、消毒操作等均和对照组完全相同。保持患侧膝关节处于半伸直状态下，铺设镂空方巾后，于髌骨上缘近端做纵向切口，长度控制在4 cm左右，逐层分离皮下组织后暴露股四头肌腱，再以纵向对肌腱实施分离和保护。暴露膝关节腔后，先放置工作套筒，以此保护髌股关节，包括胫骨近端位置。通过C臂X线机确定髓内钉打入位点，在骨折面复位后实施髓内钉固定干预，具体操作方法和对照组完全相同。

　　两组患者在手术结束后均需对患侧下肢给予高位制动处理，配合局部物理降温，以缓解疼痛感、水肿等症状。常规实施抗感染、抗凝、止痛等治疗，定时超声检查骨骼恢复情况，待条件允许情况下开展被动、主动康复训练。

　　1.3观察指标及评价标准

　　（1）围手术期指标：记录两组手术时间、术中出血量及术后消肿时间、住院时间、骨折愈合时间。（2）膝关节功能：比较两组术前及术后3个月膝关节功能。采用美国特种外科医院（HSS）膝关节功能评分量表评价膝关节功能，包括功能（0~22分）、活动度（0~18分）、肌力（0~10分）、屈曲畸形（0~10分）4个方面，评估结果与患者膝关节功能呈正相关[4]。（3）并发症：比较两组术后并发症。包括延迟愈合、畸形愈合。

　　1.4统计学处理

　　本研究数据采用SPSS 26.0统计学软件进行分析和处理，符合正态分布计量资料以（x-±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组围手术期指标比较

　　观察组手术时间及术后消肿时间、住院时间、骨折愈合时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
 

 
　　2.2两组术前及术后3个月膝关节功能比较

　　术前，两组功能、活动度、肌力、屈曲畸形评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后3个月，观察组功能、活动度、肌力、屈曲畸形评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
 

 
　　2.3两组并发症比较

　　观察组术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
 

 
　　3讨论

　　胫骨骨折在下肢骨折类病变中占比较高，其中老年患者发病率高于中青年，因老年群体自身代谢功能下降，对钙元素的吸收率减低，导致骨质疏松高发、骨量丢失比例增高等，使骨骼硬度下降，在受到外力影响后更容易发生骨折的情况[5-6]。胫骨骨折的治疗方法首推外科手术，其优势在于可更好地恢复骨骼原有生理解剖状态，且内固定相比于外固定效果更好，也能使畸形愈合率降到最低，稳定性明显高于外固定[7-8]。但如果患者骨折为稳定型，且外部皮肤未见明显破损则可通过外固定方式干预，以减少外科手术损伤的影响。针对不稳定型、多处骨折型，或合并开放性创口类的骨折时，必须优先考虑外科手术方式干预[9-10]。

　　但在实施手术时的入路方式选择也能够影响手术效果，其中髌下入路在以往更为常用，但预后效果相对较差[11-12]。这是由于髌下入路手术时需保持膝关节屈曲状态，摆放体位时会直接对关节内软组织产生牵拉，使得复位难度增加，还可能对血管、神经等造成压迫。加之髌韧带张力因素会对髌下入路操作形成一定阻碍[13-14]。从本次研究结果可见，髌上入路的观察组手术时间为（80.02±3.55）min，明显短于对照组的（86.97±3.51）min，且术中出血量、术后消肿时间、住院时间、骨折愈合时间均明显优于对照组。同时观察组患者术后并发症率为6.67%，明显低于对照组的30.00%，说明髌上入路的安全性也相对较高。髌上入路法操作时，膝关节处于相对平伸状态下，大幅降低了对关节内软组织的牵拉，不仅使复位操作更加方便，也能够缓解术中长时间对血管、神经组织的压迫，控制损伤的同时，也能降低术后软组织疼痛感。且髌上入路能够规避髌韧带结构，使入路阻力随之降低[15]。而髌下入路需要将韧带劈开，进而使股四头肌力减弱，进行髓内钉操作时会与韧带、骨痂形成摩擦，极容易出现二次伤害。但需要注意的是，髌上入路术中可能出现感染情况，因此需多次以生理盐水对关节腔进行冲洗，完全去除骨碎屑，保障手术顺利实施。

　　综上所述，临床治疗胫骨骨折可采取髓内钉内固定术方式，选择髌上入路相较髌下入路效果更佳，可促进患者术后膝关节功能的恢复，且减少并发症。

　　参考文献

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　　[2]曹鑫，孟险峰，崔华安，等.髌下与髌上入路髓内钉固定胫骨骨折的荟萃分析[J].中国矫形外科杂志，2023，31（4）：331-335.

　　[3]李涛，张军，丁文峰，等.髌下入路“4”字体位髓内钉内固定治疗胫骨干闭合性骨折疗效分析[J].中国现代手术学杂志，2020，24（4）：283-289.

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　　[8]张耀华，张梦华，佘恒.胫骨骨折患者髌上与髌下入路髓内钉内固定术后膝前疼痛情况对比分析[J].中国烧伤创疡杂志，2023，35（1）：62-65.

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　　[12]刘德印，卢代刚，马腾，等.二期髌上入路髓内钉治疗胫骨近端GustiloⅢB型开放性骨折的临床疗效[J].中国骨与关节杂志，2020，9（12）：893-898.

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　　[14]王培文，姚学东，庄华烽，等.髌上与髌下入路髓内钉固定胫骨干骨折比较[J].中国矫形外科杂志，2020，28（24）：2231-2235.

　　[15]卢红信，陈笑天，叶龙飞，等.胫骨骨折髓内钉内固定患者术后早期与晚期负重的对比研究[J].中华解剖与临床杂志，2022，27（8）：563-567.
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