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改良四孔腹腔镜穿孔修补术对胃十二指肠溃疡急性穿孔患者的影响论文

 人参与  2024-08-30 10:17:08  分类 : 医学  点这评论  作者：团论文网  来源：https://www.tuanlunwen.com/
　　【摘要】目的：分析改良四孔腹腔镜穿孔修补术对胃十二指肠溃疡急性穿孔患者的影响。方法：选取2022年2月—2023年2月监利市中医医院收治的100例胃十二指肠溃疡急性穿孔患者作为研究对象。根据随机数表法将其分为观察组和对照组，各50例。对照组给予传统开腹修补术，观察组给予改良四孔腹腔镜穿孔修补术。比较两组围手术期指标，术前及术后肠道功能、疼痛程度，术后恢复情况，并发症。结果：观察组切口大小、手术时间均短于对照组，术中出血量、冲洗液使用量均少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后，两组肠脂肪酸结合蛋白、二胺氧化酶、内毒素、D-乳酸水平均降低，观察组肠脂肪酸结合蛋白、二胺氧化酶、内毒素、D-乳酸水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后，两组视觉模拟评分法（VAS）评分均降低，观察组VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组肛门排气时间、胃肠功能恢复时间、术后下床活动时间、术后住院时间均短于对照组，溃疡愈合率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：改良四孔腹腔镜穿孔修补术治疗胃十二指肠溃疡急性穿孔患者更具有优势，能提高术后镇痛作用，也更有利于术后肠道功能的恢复。

　　【关键词】胃十二指肠溃疡急性穿孔改良四孔腹腔镜肠道功能

　　在消化道相关并发症中，空心脏器穿孔是一种高致死率的外科急症，胃十二指肠溃疡急性穿孔约占所有的消化性溃痪穿孔的90%以上，主要表现为上腹剧痛、冷汗、肢体发冷及恶心呕吐等症状，如果不及时采取措施，可能会危及生命[1]。常规开腹缝合穿孔仍是最常用的手术治疗方法，然而，随着腹腔镜的引入，治疗方式发生了巨大的变化，腹腔镜下修补消化性穿孔在临床已经开始应用，并且剖腹手术的长切口已经转变为腹腔镜手术的短小瘢痕[2]。改良四孔腹腔镜穿孔修补术在腹腔镜直视下修补穿孔，通过更精细的器械和操作手段更好地保证手术效果[3]。有研究证实，相比传统开腹手术，改良四孔腹腔镜穿孔修补术可有效缩短手术时间、减轻术后疼痛、减少伤口感染、切口疝等并发症、缩短住院时间，其成本效益和美容效果也更好，胃十二指肠溃疡急性穿孔患者也可以更早地恢复日常活动[4]。基于此，本研究旨在分析改良四孔腹腔镜穿孔修补术对胃十二指肠溃疡急性穿孔患者的影响，报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　选取2022年2月—2023年2月监利市中医医院收治的100例胃十二指肠溃疡急性穿孔患者作为研究对象。纳入标准：（1）胃镜检查显示膈下伴有游离气体；（2）对研究使用麻醉药无过敏反应；（3）符合胃十二指肠溃疡急性穿孔诊断标准[5]；（4）符合改良四孔腹腔镜穿孔修补术手术指征[6]。排除标准：（1）存在严重基础性疾病（糖尿病、高血压）；（2）合并重大脏器并发症；（3）胃部合并其他感染和癌症；（4）有上腹部手术史。根据随机数表法将其分为观察组和对照组，各50例。观察组男28例，女22例；年龄40~80岁，平均年龄（49.66±15.34）岁；溃疡穿孔灶直径5~11 mm，平均溃疡穿孔灶直径（6.72±2.24）mm。对照组男30例，女20例；年龄41~81岁，平均年龄（52.08±15.83）岁；溃疡穿孔灶直径5~10 mm，平均溃疡穿孔灶直径（6.35±2.76）mm。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审批，患者或家属知情同意本研究。

　　1.2方法

　　两组术前常规全身麻醉，插入胃管、尿管。对照组给予传统开腹修补术，经麻醉满意后，找到上腹部正中切开进入，探查腹腔，确认穿孔部位，吸除腹腔积液，将穿孔周围组织送病理科实施检查，并采用4号线缝合修补，游离部分用大网膜覆盖将缝线打结固定，冲洗腹腔，逐层关腹，置引流管，术毕。观察组给予改良四孔腹腔镜穿孔修补术，患者取仰卧位，气管插管全身麻醉，常规铺巾，头高足低15。~20。，手术台略向左侧倾斜15。~30。，麻醉起效后，主刀医师用Veress针在患者脐部穿刺建立气腹，压力维持在10~12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），并经脐部穿刺孔置入脐部鞘管作为观察孔，在左侧肋缘下4 cm做一长为1 cm的切口，置入Trocar，另在右侧肋缘下4 cm做一长为0.5 cm的切口，剑突下切口置入0.5 cm的Trocar。仔细探查腹腔，吸除腹腔渗出液，将病变周围组织切除送去病理检查；选择2-0丝线缝合修补，十二指肠穿孔纵行缝合，穿孔直径不足5 cm直接缝合，穿孔较大，则先用大网膜覆盖，固定。冲洗腹腔，逐层关腹，置引流管，术毕。

　　1.3观察指标及评价标准

　　1.3.1围手术期指标

       比较两组围手术期指标。包括切口大小、手术时间、术中出血量、冲洗液使用量等。

　　1.3.2肠道功能

       比较两组术前及术后肠道功能。抽取两组空腹肘静脉血5 mL，进行离心处理（转速为3 000 r/min，10 min），获得上层血清，-20℃冷冻保存。采用酶联免疫吸附试验法（ELISA）测定血清肠脂肪酸结合蛋白、二胺氧化酶、内毒素、D-乳酸水平。

　　1.3.3疼痛程度

       比较两组术前及术后疼痛程度。统一由医务人员采用视觉模拟量表（VAS）进行评价，总分0~10分，1~3分表示轻度疼痛，4~6分表示中度疼痛，7~10分表示重度疼痛，得分越高，则疼痛程度越高[7]。

　　1.3.4术后恢复情况

       比较两组术后恢复情况。包括肛门排气时间、胃肠功能恢复时间、术后下床活动时间、术后住院时间及溃疡愈合情况等。

　　1.3.5并发症

       比较两组术后并发症。包括出血、切口感染、腹腔残余感染、腹腔脓肿、肠粘连等。

　　1.4统计学处理

　　本研究数据采用Prism 8.0软件（GraphPad Software Inc，San Diego，CA，USA）统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x-±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组围手术期指标比较

　　观察组切口大小、手术时间均短于对照组，术中出血量、冲洗液使用量均少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
 

 
　　2.2两组术前及术后肠道功能比较

　　术前，两组肠脂肪酸结合蛋白、二胺氧化酶、内毒素、D-乳酸水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后，两组肠脂肪酸结合蛋白、二胺氧化酶、内毒素、D-乳酸水平均降低，观察组肠脂肪酸结合蛋白、二胺氧化酶、内毒素、D-乳酸水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
 

 
　　2.3两组术前及术后疼痛程度比较

　　术前，两组VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后，两组VAS评分均降低，观察组VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
 

 
　　2.4两组术后恢复情况比较

　　观察组肛门排气时间、胃肠功能恢复时间、术后下床活动时间、术后住院时间均短于对照组，溃疡愈合率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
 

 
　　2.5两组并发症比较

　　观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。
 

 
　　3讨论

　　消化性溃疡穿孔是一种外科急性腹部疾病，其死亡率一般在10%~40%，现如今随着各项不良生活习惯的增加，消化性溃疡的发病率正逐年急速上升[8]。作为一种随时危及生命的紧急情况，需要在稳定患者血流动力学的基础下做紧急处理，然后及时关闭穿孔。目前胃十二指肠溃疡急性穿孔病因及发病机制尚未明确，多认为与幽门螺杆菌、非甾体类抗炎药（NSAIDs）、吸烟和应激等有关，而人体消化系统可以产生自动保护防御作用[9-10]。

　　胃十二指肠溃疡急性穿孔的唯一治疗选择是外科缝合，可以通过传统的剖腹手术或使用微创手术技术进行，手术方式的选择（腹腔镜手术或开腹手术）通常取决于外科医生的偏好和患者在手术前的临床状况。近几十年来，在这种急性指征中使用微创入路的趋势越来越明显。由于腹腔镜技术的发展，胃十二指肠溃疡急性穿孔的手术治疗发生了重大变化，改良后的四孔腹腔镜穿孔修补术逐渐成为外科医生的首选，而不是传统的剖腹手术。开腹修补术是一种比较万能的传统术式，可以充分暴露术区，手术难度也较低，对器械要求不高，本身手术治疗成本不高，但传统开腹修补术一般手术切口比较大，所以患者术后的疼痛感较为明显，且开腹手术对盆腔和腹腔的脏器的影响相对比较大，对肠道的影响和干扰都比较大，还容易增加肠粘连的机会，进而影响恢复时间，增加住院时间和后续成本[11-12]。与开腹修补术相比，腹腔镜手术疼痛感更低，恢复速度更快，更易于被患者接受，患者治疗依从性更高，且腹腔镜手术在操作过程中可以将诊断与治疗相结合，在手术视野较为清晰的前提下，治疗目的更为明确，二次创伤更小[13]。同时，从技术的角度来看，穿孔缝合是手术最主要的关键步骤，而腹腔镜缝合对技术要求更高，不能总是像开放腹部手术那样完全收紧，这会增加术后缝合开裂的风险，不利于患者血流动力学稳定[14]。同时，国内外专家曾表明，腹腔镜术后仍需预防相关并发症，利于患者术后机体功能恢复[15]。

　　本次研究发现，观察组术后各项肠道功能指标水平均低于对照组，术后各项恢复情况均优于对照组。这是因为改良后的四孔腹腔镜穿孔修补术通过更精确的手术器械在相对密闭的环境中操作，并且将有创改变为微创，大创口变成小创口，出血更少，对脏器影响也更小，更方便术者术中观察穿孔情况，进而更有利于术后肠道功能的恢复，减少并发症，维持体内液体环境生态平衡，还能缩短住院治疗时间，减少治疗成本，更加人性化。此外，观察组VAS评分低于对照组，并发症总发生率低于对照组，提示改良四孔腹腔镜穿孔修补术能有效避免损伤，降低并发症发生风险，在术后止痛措施方面做得更为优越。不过腹腔镜手术也存在一些局限性，腹腔镜全程通过器械操作，虽然精细度较高，但操作难度相对较大。因此，在后续研究中可以继续优化改良四孔腹腔镜穿孔修补术的手术方案，看是否可以改善这一缺陷。

　　综上所述，改良四孔腹腔镜穿孔修补术治疗胃十二指肠溃疡急性穿孔患者更具有优势，能提高术后镇痛作用，也更有利于术后肠道功能的恢复。

　　参考文献

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　　[2]陆欢，缪文忠，朱鹏程.腹腔镜与传统开腹术治疗结肠癌短期康复和远期预后对比[J].中国医师进修杂志，2021，44（8）：701-705.

　　[3]艾常华，陈伟，刘洪波，等.改良五孔法腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术的应用价值[J].腹腔镜外科杂志，2021，26（3）：211-213.

　　[4]李凯君，海杰，贺成彦.腹腔镜胃肠穿孔修补术不同气腹压力对术中创伤及术后恢复的影响研究[J].现代消化及介入诊疗，2021，26（10）：1283-1286.

　　[5]中华中医药学会脾胃病分会，张声生，王垂杰.消化性溃疡中医诊疗专家共识意见（2017）[J].中华中医药杂志，2017，32（9）：4089-4093.

　　[6]贺新新，陆文奇.腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术的进展[J].医学综述，2009，15（5）：745-747.

　　[7]杨彦，谭昌静，杨效东，等.腹腔镜下修补术治疗胃十二指肠溃疡穿孔的疗效及对VAS评分的影响[J].中国现代普通外科进展，2022，25（3）：222-224.

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　　[10]UKHANOV A P，ZAKHAROV D V，ZHILIN S A，et al.Laparoscopic treatment of perforated gastroduodenal ulcers[J].Khirurgiia(Mosk)，2023（8）：100-109.

　　[11]陈俊辉，王晨，徐庆春，等.腹腔镜修补术和传统修补术对上消化道穿孔患者的治疗效果及对胃肠道功能的影响[J].中华保健医学杂志，2022，24（1）：72-74.

　　[12]KAMADA T，SATOH K，ITOH T，et al.Evidence-based clinical practice guidelines for peptic ulcer disease 2020[J].J Gastroenterol，2021，56（4）：303-322.

　　[13]张学勇.腹腔镜手术治疗老年非典型胃、十二指肠溃疡穿孔的体会[J].腹腔镜外科杂志，2021，26（2）：97-100.

　　[14]周军，何杰，邹恩纪.腹腔镜下修补术对胃十二指肠溃疡穿孔临床治疗效果、炎性因子及T细胞免疫功能的影响[J].临床误诊误治，2021，34（4）：70-75.

　　[15]安岗，孙涛.胃十二指肠溃疡穿孔应用腹腔镜下修补术的效果及对患者免疫与炎性因子水平的影响[J].山西医药杂志，2022，51（22）：2564-2567.
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