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【摘要】脐血管栓塞属于一种罕见的脐带血管异常，一旦发生将导致一系列严重围产期并发症。所以通过产前寻找高危因素、及时发现脐血管数目的变化，可以有效规避不良的妊娠结局。通过对国内外相关病例报道及最新研究进行综述，为临床上诊断和鉴别并且干预脐血管栓塞提供有效的参考依据，以明确诊疗方案，尽早进行干预，必要时终止妊娠，提高围产儿的有效生存率及改善新生儿的预后。
【关键词】脐血管栓塞产前诊断终止妊娠宫内监测
脐带是连接母体与胎儿之间的索状结构，正常情况下在足月妊娠时有30~100 cm，包括1条脐静脉和2条脐动脉，一般生理性螺旋6~11周[1]。脐动脉血栓属于罕见的妊娠并发症，对胎儿有严重危害。当脐血管栓塞时可能使1条正常的脐血管血流受阻，阻断母体与胎儿的供氧、供血，导致胎儿生长受限、缺氧、宫内窘迫甚至危及胎儿生命[2]。据报道，脐血管栓塞在正常妊娠人群的检出率仅约为0.08%，但是在高危孕妇中的检出率可高达0.4%。脐动脉、脐静脉分别栓塞及动脉和静脉同时发生栓塞的概率分别约为10%、70%、20%[3-6]。虽然经研究发现脐静脉栓塞比脐动脉发生率高，而且两者同时栓塞可能的概率很小，但脐动脉血管栓塞即使发生率最低，其相较而言危害也更大[4]。据统计，脐血管栓塞在男胎中的发生率要远高于女性胎儿[5]，原因尚不清晰。
1脐血管栓塞的发病机制
1.1脐带结构异常或损伤
（1）脐带本身解剖结构异常：过长或过细、与胎盘面附着的位置异常、脐带受压、缠绕、螺旋过密等；（2）机械因素造成的损伤：胎儿脐带穿刺或宫内输血治疗等。以上各种因素会造成脐血管内血流阻力增加或血管壁损伤，从而血流动力学异常，最终导致血管栓塞[6-8]。在既往报道的文献中，王艳丽等[4]报道的4例脐血管栓塞其中3例存在脐带螺旋过密的现象，朱莹等[3]报道的8例中有2例脐带过度扭转。脐带受压、缠绕、螺旋可能与胎动、脐带或脐血流动力学等相关，也可能由于羊水过多导致胎儿宫内窘迫，而致胎动增多或脐带因羊膜腔压力高不断扭转导致脐带结构异常，将会导致脐血流阻力增大、血流速度减慢等，在近脐带根部扭转变细发生坏死，致母体与胎儿血供受阻而使胎儿宫内缺氧、严重的新生儿呼吸窘迫。脐带螺旋指数（umbilical coiling index，UCI）是与胎儿宫内缺氧程度和胎死宫内危险系数呈正相关的[9]。而脐带穿刺或宫内输血所导致的机械性损伤多是由于引发脐带局部组织炎症反应，血管渗透压增加，导致红细胞向外渗出，从而形成局部血栓。Donepudi等[10]报道的1例产后确诊脐动脉栓塞即是在孕期行宫内输血治疗。
1.2母体病理因素
孕妇本身血液呈高凝状态，再加之糖尿病、高血压、免疫疾病、吸烟、肥胖等病可促进血栓形成的病理因素更会诱导脐血栓的形成[12]。若孕晚期未规范进行血糖监测管理，体内高血糖环境亦可引起血管内皮细胞功能紊乱和影响凝血因子活性，也有诱发栓塞形成这种可能。有研究[13-14]通过实验指出，胎儿的脐带和胎盘血管病变尤其是血栓性病变与母体糖尿病具有一定的相关性。朱莹等[3]报道的8例脐血管栓塞病例中，1例合并糖尿病，有15年病史，另外还有三例诊断为妊娠期糖尿病。而已证实孕妇自身免疫抗体阳性率升高可能会增加母体血栓形成的形成[14]，而在Xin等[15]报道的2例孕妇合并自身免疫性抗体疾病产后也发现了脐动脉血栓，可能与机体免疫功能受损而致脐带血管内皮障碍有关。
1.3其他
胎儿自身因素如发生宫内感染、胎儿本身凝血功能异常等，Ali等[16]报道过1例因新生儿先天缺乏凝血蛋白S致脐动脉血栓形成的案例，并且表明脐血管栓塞可能与凝血蛋白的缺乏有关。近年来更是不断研究发现基因突变可能导致凝血因子形成障碍而致凝血功能障碍[17]，胎儿本身基因突变可能会诱发自身血栓形成。有研究证明胎儿脐血凝血功能在妊娠晚期更容易呈高凝状态[18]。通过以上个案报道及相关研究总结：脐血管栓塞的病因是复杂多样的，各种病理因素作用机制可能有所差异，但最终直接或间接通过造成脐血管内血流阻力增加或血管壁不同程度损伤，血液呈高凝状态，从而导致血流动力学发生异常，最终使脐血管栓塞形成。
2脐血管栓塞的诊断和鉴别诊断
2.1产前超声诊断
目前产前诊断脐血管栓塞的方法仍是有限的，超声检查为首选方法。彩超中脐动脉血栓主要依据胎儿膀胱旁脐动脉的走行判读脐动脉的数量。本文总结脐动脉栓塞的超声表现为：在孕中期可见双脐动脉，B超下两条管腔窄的脐动脉和一条管腔粗的脐静脉，均可见血流信号，并构成清晰的“品”字结构[19]。而在孕晚期仅见一根脐动脉有血流信号，从脐血管横切面另外一条脐动脉内径变细，未见血流信号，而脐静脉呈“C”形包绕着脐动脉，此典型的超声表现被Tanaka等[20]命名为“抓取橙子征”。而脐血管栓塞的形成有时候是一个渐进的过程，超声可以表现为血管内径逐渐缩小到闭塞、血流信号稀疏不连续到无信号，从而可以划分为根据超声表现不完全性栓塞和完全性栓塞[21]。当发现不完全性栓塞可能时，临床医师需要加强超声复查和监护，避免发展该侧血管发展成为完全性栓塞，造成不可逆的结局。
在孕期产检时脐血管栓塞往往易被误诊成单脐动脉（single umbilical artery，SUA），忽略脐血管数量的变化而造成不良的妊娠结局。而单脐动脉往往合并胎儿先天性结构畸形或染色体异常[22]，并且常常出现在孕早、中期。通常分为两种形式：一种是先天性单脐动脉，一种是由双脐动脉因差异性发育不良逐渐一条血管闭锁。第一种在超声下表现为脐血管横切面上为仅可见一条脐动脉和一条脐静脉构成的“吕”字结构[23]；第二种超声下可见两条脐动脉，但其中患侧血管内径均匀、管腔内无回声，血流频谱呈高阻力、舒张期反向或消失[24]。李欢喜等[1]报道的有5例病例均在产前误诊为单脐动脉，其中有2例最后妊娠结局为胎死宫内。杨慧等[25]报道的1例病例初诊超声误诊为单脐动脉，顺产过程中因胎窘行剖宫产，而术后病理提示1条脐动脉栓塞。所以需要高度重视脐血管栓塞和单脐动脉的鉴别诊断，对于产前超声发现为SUA的孕妇，可以严密加强监测避免漏诊脐血管栓塞。另外临床上还需与脐血管间断性血流受阻、脐动脉细小并间质卵黄管残留等超声表现相鉴别。
2.2产后病理诊断
脐血管栓塞产后诊断依靠病理学检查脐带的病理改变，可以观察到脐带和胎盘组织的各种病变，例如血管内皮损伤、炎症、血栓形成等。继而协助发现病因或发病机制，同时还可以观察到病变的严重程度。在病理切片中可以肉眼观察到栓塞的脐血管轻度扩张管腔内充满凝血块，管腔呈黄白色或灰褐色，不同于正常血管的蓝色且有光泽[26]。并且产后病理诊断也可以有效鉴别单脐动脉，陈丽萍等[23]报道发现脐血管栓塞病理提示动脉内有广泛的血栓形成，胎盘发生大面积梗死，而单脐动脉的胎盘病变是局部小灶区改变或者胎盘未见损伤，考虑可能与研究发现的Hyrtl's吻合口改善胎盘灌注有关[27]。
3脐血管栓塞的监测
若孕晚期通过超声发现脐血管数目的变化，应高度警惕脐血管栓塞可能。首先需尽量排查孕妇全面的病史是否存在高危因素，同时加强胎儿宫内监测。监测方式依靠增加超声检查及胎心监测的频率，以利于及时发现胎儿异常情况[28]。孕妇本身要关注胎动的变化，胎动是孕妇感知体内胎儿宫内情况的最直接有效的办法，胎动若减少至一半甚至消失（安静状态下2 h胎动<10次），立即行胎心监测，如果存在胎心异常适时终止妊娠。以往的研究中多数提议脐血管栓塞首选尽快剖宫产终止妊娠，而在近年来因孕期产前管理的不断进步，严密监测下可行期待观察或干预治疗。
4脐血管栓塞的不良结局和预后
研究表明脐血管栓塞发生不良妊娠结局风险高度增加至5倍以上，包括胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫、胎死宫内、早产、死胎等，对于新生儿近期影响可能是凝血功能障碍、缺氧缺血性脑病、多器官梗死等。并且脐血管栓塞的存在增加了前置胎盘、胎盘早剥、第三产程并发症的发生率[29]。根据临床研究显示脐血管栓塞新生儿早产、窒息的发生率明显高于正常妊娠出生的新生儿，出生体重低下。田文才等[30]报道的10例晚期脐动脉血栓案例的妊娠结局：6例低出生体重、5例早产、2例轻度窒息。檀永攀等[31]对44例脐动脉栓塞进行的病例研究，其中3例胎死宫内、11例胎儿宫内窘迫。不良结局与脐带栓塞的高相关性证实了在妊娠期对胎儿健康状况进行频繁的超声评估、密集的胎儿监测和做好分娩时处理是必要的，以确保母胎安全。朱莹等[3]报道的6例活产新生儿经产后3个月随访均存活并发育暂未见明显异常。所以经严密监测，充分评估适时终止妊娠的胎儿可以达到良好预后。
5脐血管栓塞的治疗和终止妊娠时机及方式
根据Wu等[32]进行的队列研究指出干预治疗与期待观察的新生儿预后无显著差异，队列研究回顾分析发现胎龄为不良妊娠结局的独立危险因素。同时该研究提出建议：对于胎龄小于32周的胎儿，若没有胎动及胎心异常，可选择继续期待观察，门诊密切监测；而胎龄超过32周（包括32周）的胎儿则可选择干预治疗，并可视情况必要时予以硫酸镁等保胎药物、低分子肝素抗凝或糖皮质激素促胎肺成熟，对于低分子肝素使用的效果通过研究证实早期抗凝治疗可以改善脐动脉血栓的妊娠结局。若出现胎动减少或胎心异常，则紧急终止妊娠，医源性早产难免发生，但可避免不必要的胎儿死亡。对于低分子肝素使用的效果通过研究证实早期抗凝治疗可以改善脐动脉血栓的妊娠结局。而在选择分娩方式上，脐血管栓塞若经阴道分娩，脐带在分娩受压时仅剩的血管被暂时阻断更容易胎儿宫内缺氧而发生胎心异常，导致胎儿窘迫。杨慧等[25]报道的1例病例和贾莉等[33]报道的1例病例中均在阴道试产过程中宫缩时伴频繁出现胎心减速。综上所述，若产前考虑为脐血管栓塞并伴有胎心异常，无法短时间内经阴道分娩者或经严格临床评估不适宜行阴道分娩者，应立即行紧急剖宫产术终止妊娠，以达到良好的妊娠结局，降低围产儿的死亡率。
6总结及展望
脐血管栓塞在临床上发病率极低，但其与不良妊娠结局密切相关。产前检查主要依靠胎儿超声，产科及超声科医生应高度敏感胎儿脐带形态及脐血管数目的变化等超声表现，及时发现脐血管栓塞，尤其需要与单脐动脉鉴别对比。对于可疑发病者，筛查高危因素，若母体和胎儿情况良好下，可严密监测下继续妊娠，但具有一定风险性，需高度关注胎儿宫内是否存在缺氧窒息状态，极有可能因未及时发现最终导致胎死宫内，要向孕妇及其家属具体交代风险，告知脐血管栓塞的危害。终止妊娠的时间和方式根据母体和胎儿的情况以及胎龄决定。在产后条件允许的情况下行胎盘脐带病理检查确诊脐血管栓塞。
本文综述总结了脐血管栓塞的病因及诊治方案的研究进展，回顾了目前国内外部分关于脐血管栓塞的病例报道，多数报道为脐动脉血栓。然而脐静脉栓塞虽通过多项病例研究证实发病率明显高于脐动脉血栓，但目前国内外关于脐静脉栓塞的文献较少，所以这一部分的论述有待进一步研究探讨。
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脐血管栓塞病因和诊治方案的研究进展论文
人参与 2024-11-29 10:35:30 分类 : 医学 点这评论 作者：团论文网 来源：https://www.tuanlunwen.com/
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