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【摘要】脑瘫患儿常伴有流涎症状，若未及时有效治疗，可导致患儿产生心理障碍，影响其融入社会。脑瘫患儿流涎受自主神经调控，主要由口腔运动功能障碍、吞咽困难和（或）口腔内敏感性障碍引起，并与头控有关。目前，临床治疗脑瘫患儿流涎的手段包括应用抗胆碱能药物、肉毒杆菌毒素注射、手术、运动、理疗、中医、口腔矫形器等，可改善脑瘫患儿机体功能及社交心理状态，提高其生命质量。
【关键词】脑瘫；儿童；流涎；病因；治疗；研究进展
脑瘫在临床上被定义为持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群，由大脑非进行性损伤导致，患儿常伴有感知觉、认知交流障碍[1-2]。脑瘫患儿流涎发生率可达10%~58%，长期流涎会造成患儿衣物潮湿、口腔及周围感染，导致皮肤皲裂，致使患儿被社交孤立，影响生命质量[2-3]。本文就脑瘫患儿流涎的病因及治疗研究进展综述如下。
1病因
唾液由腮腺、下颌下腺和舌下腺及口腔、咽部黏膜中的腺体共同分泌，并受自主神经调控[4]。目前普遍认为，脑瘫患儿流涎是因口腔运动功能障碍、吞咽困难和（或）口腔内敏感性障碍引起[5]。脑瘫患儿与健康儿童流涎状态没有明显差异，但健康儿童流涎会随着年龄增长而好转，脑瘫患儿流涎程度并不会随着年龄增长而减轻，表明脑瘫患儿的流涎是一种由口腔、下巴控制不佳，感觉减退，以及吞咽频率降低导致的吞咽问题[6]。Crary等[7]研究显示脑瘫患儿与健康儿童在静息状态下的流涎量并无显著差异，提示脑瘫患儿流涎由吞咽功能障碍所致。研究表明[2]颞肌、头后小直肌、斜角肌的紧张度与过度流涎存在显著相关性。当患儿头部前倾时，头后小直肌处于收缩状态，肌肉张力增加，患儿流涎症状更为严重。
2治疗方法
调查显示[8]：脑瘫患儿流涎的治疗方法包括康复治疗、抗胆碱能药物治疗、肉毒杆菌毒素（BTX）注射治疗和手术治疗。
2.1康复治疗
2.1.1运动疗法
Kumari等[9]发现，给予口腔运动疗法的脑瘫患儿比口腔面部促进疗法的患儿在改善流涎方面效果更佳。张靖等[10]发现口肌运动训练可以增强口部运动力量，改善吞咽功能及流涎症状。何晓霞等[11]发现，增加口腔游戏设计干预能提高脑瘫患儿康复的兴趣与参与度，让患儿在游戏中提高舌肌力量，咀嚼功能，增强口部运动灵活性，改善流涎状态，体会“快乐康复”，以利于更好的适应社会。范琼丽等[12]发现，咀嚼功能训练可减轻流涎程度，可将其作为家庭康复的延伸，由经验治疗师对家长进行培训指导并监督。Mikami等[13]将口轮匝肌的Kinesio Taping（KT，肌贴）加入到语言治疗中，KT可激活口腔本体感觉、刺激口唇功能；语言治疗可改善口面部肌肉张力，增加唾液自发吞咽，两种疗法协同可改善口腔运动及流涎症状。Mokhlesin等[14]发现在口腔运动训练（OMT）基础上予以KT可以减轻脑瘫患儿流涎症状。
2.1.2理疗
低频电刺激通过特定的治疗电流刺激与吞咽相关的神经（喉返神经、舌下神经、舌咽神经等），触发收缩与之相关的吞咽肌群，实现吞咽反射弧的恢复与重建，提高患儿的吞咽功能，改善流涎症状，已成为治疗流涎的主要理疗方式。胡娜等[15]发现，生物反馈治疗可减少10min内唾液量，降低流涎频率及严重程度，还可以提高患儿的语言、运动、个人社交及社会适应能力。Russo等[16]发现，采用100 Hz低振幅的重复肌肉震动技术作用于下颌下肌上方，治疗1周后流涎症状明显改善，且疗效能持续3个月，治疗耐受性好，安全性高，无不良反应。
2.1.3中医疗法
中医治疗脑瘫伴流涎患儿的方法较多，包括针刺、推拿、穴位敷贴、穴位注射、中药汤剂等。杨和金[17]发现，在口腔感觉运动疗法的基础上增加针刺疗法治疗脑瘫流涎患儿，可提高治疗总有效率。张娜等[18]发现在口部运动疗法的基础上增加钦针，可改善流涎。陈爽[19]发现在吞咽协调训练基础上增加推拿治疗能够更好地改善患儿流涎状态。樊西玲等[20]发现穴位敷贴改善流涎的总有效率高于单纯针刺。张翠云[21]发现开窍醒神汤联合头部穴位按摩治疗脑瘫伴流涎症状患儿可调节大脑血流动力学、增强语言功能、减少流涎等临床症状，且安全性高。赵梓龙等[22]发现针刺联合中药能更好地增强患儿吞咽功能，改善流涎症状。
中医秉持整体观念和辨证论治，具有治病求本、操作简单等特点，常选择两种或两种以上方法联合治疗，如针刺结合推拿、推拿联合穴位注射、中药内服配合针刺等。
2.1.4口腔矫形器
研究发现，佩戴ISMAR口腔矫形器可通过改善口周控制而提高下颌稳定性和口唇闭合能力，显著改善流涎症状[23]，但临床应用中，应避免呼吸道反复感染、癫痫控制不佳或明显认知障碍的患儿使用。
临床上常采用运动、理疗联合中医治疗的综合康复方法作为脑瘫伴流涎患儿的一线治疗方法，可显著减轻患儿流涎症状，且安全性高，但部分患儿康复效果不明显，可进一步联合药物治疗。
2.2抗胆碱能药物治疗
唾液分泌由自主神经系统介导，支配唾液腺的传出神经以副交感神经为主，副交感神经通过其末稍释放乙酰胆碱作用于唾液腺，故阻断乙酰胆碱释放可抑制唾液腺的神经刺激，改善流涎症状。目前常用的抗胆碱能药物包括阿托品、东莨菪碱贴片、苯扎托品、格隆溴铵、苯海索等。Azapağası等[24]发现，短期舌下含服硫酸阿托品对改善脑瘫患儿的流涎有效，且阿托品舌下含服局部作用不会被全身吸收，不良反应发生率较低，但缺乏对照及长期随访的研究。Al Jeraisy等[25]发现，东莨菪碱透皮贴剂能够明显降低流涎程度，减少与流涎相关的风险，但因其有心动过速及癫痫等风险，故应谨慎使用。Reid等[26]发现，1年的观察期内格隆溴铵治疗效果更好，不良反应和治疗中断更少，因为其不易穿过血脑屏障，中枢神经系统不良反应较少。研究发现，约有40%应用抗胆碱能药物治疗的患者会产生口干、便秘、皮肤潮红、嗜睡等不良反应[27]。目前临床显示，格隆溴铵是使用相对广泛、有效、安全的抗胆碱能药物，且于2017年获得欧盟儿科上市许可用于儿童及青少年流涎的症状治疗[28]。在临床用药时，医师应根据患者的反应调整药品剂量，从而获得最小不良反应的最佳结果。头控和运动功能较差的患儿用药后往往疗效较差，故而应与其他治疗方法（如SCS、NDT-Bobath技术等运动疗法）联合应用以增强头控及运动功能。
2.3 BTX注射
BTX可以抑制副交感神经突出前膜乙酰胆碱的释放，导致暂时性功能性去神经，产生短期的临床效果，现有7种类型的BTX（A-G）。注射BTX的不良事件发生率约为20%，其中最常见的不良事件为吞咽困难[27]。目前被用于治疗流涎的是BTX A和BTX B，临床常采用BTX A注射；BTX B是高免疫原性的，重复注射可能会导致抗体诱导的治疗失败，且其口干、吞咽困难等不良反应发生风险较高[29-32]。
一项BTX注射治疗脑瘫流涎的系统综述和荟萃分析[29]表明：BTX A注射是治疗脑瘫患儿流涎安全、可行、有效的方法，不良反应少，并建议3个月后重复注射是避免复发的更好的治疗选择，在治疗剂量的选择上应不超过4μ/kg。另一项研究显示，BTX A的效果预计能维持22周（20~33周）左右，建议6~8月注射一次[27]。Basciani等[30]发现，1500 MU低剂量组无效；3000 MU的中等注射剂量可有效改善流涎，且不良反应相对较少；5000 MU高剂量不会产生更大的治疗效益，但引起的不良反应却更多。Ghazavi等[31]发现，在患有流涎的脑瘫患儿中使用BTX注射具有有限和短期的治疗效果，不能使家长满意，只能作为辅助方法与其他确定性治疗方法联用，且25%的患儿产生了与BTX注射相关的吞咽困难。
虽然BTX治疗流涎具有效果明显、不良反应少等特点，但其具体的操作手法、注射剂量、注射部位、给药方式等尚无统一标准，无法为临床实践提供操作规范。
2.4手术治疗
抗胆碱能药物和BTX效果不明显或不良反应多时，常采用手术治疗流涎，包括切断唾液腺的自主神经供应、切除唾液腺或结扎唾液导管，减少唾液总量或改变唾液导管的路线。
Kok等[33]发现颌下腺导管移位术合并舌下腺切除术能够显著改善术后客观及主观表现，且>12岁或头控稳定的患儿效果更佳。Delsing等[34]发现，颌下腺切除术可以在短期和长期内改善神经功能障碍儿童的流涎症状，复发率低，尤其是当颌下腺导管移位术是禁忌证时，更显其吸引力。一项关于流涎外科治疗的系统综述与荟萃分析显示：颌下腺切除术（SMGE）作为治疗慢性流涎患者的手段可以很好的改善流涎症状，但当将腮腺导管移位或结扎（PDR或PDL）作为并行操作时并没有获得额外的收益[35]。Bekkers等[36]发现，双管结扎术是一种操作简单、快速的选择，并发症较少，围手术期发病率低[37-38]。据报道，四导管结扎术（4-DL）的成功率为30%~100%，而术后3.5~9.0个月的复发率为0~69%[39]。De Peppo等[40]发现，功能性唾液腺次全切除术（SFS）在改善流涎程度及频率方面均较4-DL更佳，4-DL的复发再手术率为42%，而SFS为0，故而SFS比4-DL在治疗神经功能障碍患儿流涎方面表现出了更佳的长期效果。Weitzman等[41]发现，手术干预总体上比BTX注射能更有效地控制流涎，且主张早期手术干预。
3总结
脑瘫流涎患儿年龄较小，治疗时首选侵入性低、安全性高、不良反应少的康复治疗，当治疗效果不佳时选择口服抗胆碱能药物或注射BTX，将手术作为药物和BTX效果不显或不良反应较多的严重流涎患儿的最后选择。目前对于脑瘫患儿流涎的治疗仍缺乏系统性临床研究数据，依然需要多学科联合攻关，开展深入研究，在此基础上提供临床应用指南，利于脑瘫患儿流涎的治疗。
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人参与 2024-12-05 09:57:53 分类 : 医学 点这评论 作者：团论文网 来源：https://www.tuanlunwen.com/
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