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LC联合LCBDE治疗胆囊结石合并胆总管结石患者的效果及安全性论文

 人参与  2025-05-13 13:57:37  分类 : 医学  点这评论  作者：团论文网  来源：https://www.tuanlunwen.com/
　　【摘要】目的：评估腹腔镜下胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）联合腹腔镜下胆总管探查术（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）治疗胆囊结石（gallstone，GS）合并胆总管结石（common bile duct stones，CBDS）患者的效果和安全性。方法：选取2020年6月—2023年6月灌南县第一人民医院收治的102例GS合并CBDS患者的临床资料进行回顾性研究，按手术方式不同分为观察组（n=51，接受LC联合LCBDE治疗）和对照组[n=51，接受内镜下括约肌切除术（endoscopic-sphincterotomy，EST）联合LC治疗]。比较两组围手术期指标、疼痛程度[视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）]、镇痛泵使用率、应激反应指标、生活质量、并发症及结石复发情况。结果：观察组手术时间长于对照组，下床活动时间、住院时间短于对照组，术后7 d VAS评分、镇痛泵使用率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；但两组术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组术后C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、白细胞计数（white blood cell count，WBC）、中性粒细胞计数（neutrophil count，NEUT）均低于对照组，生活满意度、健康指数、情感得分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组并发症总发生率为7.84%，低于对照组的23.53%，差异有统计学意义（P<0.05）；两组复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：LC联合LCBDE治疗GS合并CBDS患者，相较于EST联合LC，具有更优的围手术期恢复效果及较低的并发症发生率，是一种安全有效的治疗方法，但手术时间较长是其不足之处。

　　【关键词】腹腔镜下胆囊切除术腹腔镜下胆总管探查术胆囊结石胆总管结石围手术期并发症

　　胆囊结石（gallstone，GS）与胆总管结石（common bile duct stones，CBDS）是胆道系统常见病症，引发腹痛、黄疸等症状，严重者可导致胆管炎等并发症[1]。疾病发生与多因素相关，包括遗传、饮食与生活习惯[2]。随着医疗科技的进步，腹腔镜胆囊摘除手术已成为解决GS问题的主流方法，得到了广泛的认可。主要因为它具有创伤小、恢复快及并发症少的优势。在处理CBDS时，内镜下括约肌切除术（endoscopic sphincterotomy，EST）和紧随其后的腹腔镜胆囊切除术常被采纳，尽管这些手段在移除结石方面效果显著，但它们并非无风险，如胆道感染和出血等并发症可能随之而来。近年来，腹腔镜下胆总管探查术（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）作为一种新兴技术，可以直接清除CBDS，与腹腔镜下胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）联合使用，展现出较好的治疗效果和较低并发症发生率[3]。尽管存在多种治疗手段，LCBDE避免了EST后可能出现的括约肌功能损伤问题，但其技术要求高，且对设备有一定依赖。鉴于此，本研究深入探讨各种治疗手段的优劣，为GS与CBDS的综合治疗策略提供更新、更全面的视角，现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　选取2020年6月—2023年6月灌南县第一人民医院收治的102例GS合并CBDS患者的临床资料进行回顾性研究。（1）纳入标准：①符合《实用肝胆外科学》[4]诊断标准，CT、磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）确诊为GS伴CBDS；②CBDS直径不超过2 cm；③胆石在胆囊及胆总管内停留时间超过2个月。（2）排除标准：①合并急性化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎、重度萎缩性胆囊炎、恶性肿瘤；②存在相关手术禁忌证；③合并严重肺、肾、心脏等器官损伤；④存在精神疾病。按手术方式不同分为观察组（n=51，接受LC联合LCBDE治疗）和对照组（n=51，接受EST联合LC治疗）。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。本研究经灌南县第一人民医院医学伦理委员会批准。
 

 
　　1.2方法

　　1.2.1术前准备

　　两组术前6 h禁摄入固体食物和液体，完成全面的术前评估，包括凝血功能、心肺功能检查及胃肠道状态评估，以确保手术安全。

　　1.2.2观察组

　　实施LC联合LCBDE治疗，手术团队首先对患者实施全身麻醉，并对手术区域进行彻底消毒，随后铺设无菌手术巾以确保操作环境的无菌性。通过腹部微小切口，采用三孔法建立气腹，确保足够的手术视野和操作空间，从而使手术过程更加顺利和安全。随后，手术团队定位到胆囊动脉和胆囊管，运用吸收性生物夹进行结扎并切断胆囊动脉，之后将胆囊摘除并妥善放置于肝脏背面。在胆囊切除的同时，对胆总管进行纵行切开约1 cm，以便引入胆道镜进行内部结石的探查。依据结石具体位置、大小及数量，使用取石钳通过胆总管切口移除结石。确保胆管内结石完全移除后，使用胆道镜进行最终检查，确认肝内外胆管无残留结石且无活动性出血。然后进行胆道冲洗，以清除可能的碎片和分泌物，最大程度减少术后并发症风险。手术完毕，常规留置T型引流管和腹腔引流管，监测术后可能的漏液或出血情况，并促进患者术后恢复。术后2~3 d根据引流液的性质和量决定腹腔引流管的拔除时机。术后6周进行T管造影，以评估胆道内是否有结石残留，确认无异常后方可拔除T管。

　　1.2.3对照组

      接受EST联合LC治疗，患者在局部麻醉下采取俯卧位，通过十二指肠镜定位至Vater乳头，随后导丝引导下胆管插管并进行造影，以精确确定胆管内结石的位置和大小。通过在Oddi括约肌11点处至1点处位置切开，为结石的移除创造通道。随后，使用取石网篮或球囊将结石从胆管中取出，并彻底清理胆道。在确保胆道中无剩余结石后，留置鼻胆管以促进胆汁的顺利排出，完成胆管内结石清除后，患者将在术后第3天进行腹腔镜下胆囊切除术，手术操作同观察组。

　　1.3观察指标及评价标准

　　1.3.1围手术期指标

　　比较两组围手术期指标，包括手术时间[手术开始（切开皮肤）到手术结束（缝合皮肤）的总时长]、术中出血量（手术过程中患者失血的总量）、下床活动时间（术后能自主下床进行活动的时间）、住院时间（从入院到出院的总天数）。

　　1.3.2疼痛程度及镇痛泵使用情况

　　采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估两组术后7 d疼痛程度，要求患者在一条标有0（无疼痛）~10（最严重的疼痛）的线上标记他们感受到的疼痛强度，最高10分，分数越高疼痛强度越高[5]。统计两组镇痛泵使用情况。

　　1.3.3应激反应指标

　　采用全自动血细胞分析仪测定两组手术前后中性粒细胞计数（neutrophil count，NEUT）、白细胞计数（white blood cell count，WBC），采用酶联免疫吸附测定法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）检测C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）。

　　1.3.4生活质量

　　比较两组手术前后生活质量，包括生活满意度（0~100分）、健康指数（0~100分）及情感得分（0~100分）3个维度，分数越高生活质量越好[6]。

　　1.3.5并发症、结石复发

　　记录两组术后腹腔感染、胰腺炎、胆漏、反流性胆管炎等并发症发生情况，并比较两组6个月随访期间结石复发情况。

　　1.4统计学处理

　　采用SPSS 26.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x-±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组围手术期指标、疼痛程度及镇痛泵使用情况比较

　　观察组手术时间长于对照组，下床活动时间、住院时间短于对照组，术后7 d VAS评分低于对照组，镇痛泵使用率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
 

 
　　2.2两组手术前后应激反应指标比较

　　两组术前CRP、WBC、NEUT比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组术后CRP、WBC、NEUT均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
 

 
　　2.3两组手术前后生活质量比较

　　两组术前生活满意度、健康指数、情感得分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组术后生活满意度、健康指数、情感得分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
 

 
　　2.4两组并发症、复发情况比较

　　观察组并发症总发生率为7.84%，低于对照组的23.53%，差异有统计学意义（P<0.05）；两组复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表5。
 

 
　　3讨论

　　GS合并CBDS的治疗一直是胆道疾病领域的研究重点[7-9]。国外研究显示，传统内镜下逆行胆管胰管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）伴EST联合LC在治疗此类疾病中取得了一定的成效，但其并发症发生率和结石复发率仍然较高[10]。近期，腹腔镜技术的进步促进了LC和LCBDE组合治疗法的兴起与普及，这种方法作为一种创新的治疗选择，越来越受到重视。该方法能在一个手术过程中同时解决GS和CBDS问题，减少了患者的手术次数和术后恢复时间，显示出较好的疗效及较低的并发症风险。尽管LC联合LCBDE手术在理论上具有明显优势，但在实际临床应用中，关于其疗效和安全性的数据仍然较有限，特别是在不同人群中的应用效果及长期随访结果方面的研究尚不充分[12-14]。此外，关于如何减少并发症、提高结石清除率、缩短手术时间及优化术后管理等关键技术问题，也需要更多的临床数据支持。因此，开展本项研究，对比分析LC联合LCBDE与EST联合LC在治疗GS合并CBDS患者中的效果及安全性，为临床提供更科学、合理的治疗选择，以期提高患者的治疗效果和生活质量，同时为未来的研究和临床实践提供重要的参考依据。

　　本研究表明，腹腔镜胆囊切除术结合胆总管探查相较于ERCP伴括约肌切除和腹腔镜胆囊切除的联合方法，提供了一种替代治疗方案，显示出了更短的下床活动时间、住院时间和较低的疼痛评分（VAS评分）及镇痛泵使用率，减少了炎症反应，还改善了患者的长期生活质量，并显著降低了并发症发生率。这些结果可能是由于LC联合LCBDE采用了更精细的手术操作，能在单一手术过程中同时解决胆囊和CBDS问题，减少了患者体内的手术创伤，从而促进了术后恢复。观察组手术时间相对较长，这一结果可归因于LC联合LCBDE手术需要在腹腔镜下同时进行胆囊切除和胆总管探查，包括对胆总管的纵行切开、结石的探查与取出等步骤，这些操作均需精细操作且时间上相对较为耗时[15]，与张军等[16]研究结果一致。相比之下，对照组EST联合LC，胆管内结石移除是通过内镜进行，这一过程相对较快，但需分两次手术完成整个治疗过程。观察组下床活动时间和住院时间均短于对照组。这可能是因为LC联合LCBDE手术减少了因二次手术带来的身体负担，同时，腹腔镜手术相较于传统开腹手术具有创伤小、恢复快的优势[17-18]。此外，直视下精确的结石清除减少了术后并发症的风险，从而加速了患者的恢复过程，缩短了住院时间。观察组VAS评分和镇痛泵使用率低于对照组。表明腹腔镜手术的微创特性可显著减轻术后疼痛，改善患者的术后舒适度。对照组虽通过ERCP减少了腹腔镜手术的直接创伤，但二次手术的整体身体影响仍旧增加了患者的疼痛感及对镇痛泵的依赖。观察组术后CRP、WBC、NEUT水平低于对照组。可能原因在于LC联合LCBDE手术通过一次性解决问题，避免了多次麻醉和手术带来的身体应激反应。此外，腹腔镜手术的微创特性减少了术后炎症反应，有助于保持较低的应激水平。刘泽军等[19]研究表明，手术过程能激发身体发起炎症及应激响应。这些生理反应加重机体的应激反应，影响术后恢复。对比了LC联合LCBDE同步手术与EST联合LC分步手术对GS合并CBDS患者的影响后，同步手术通过减少重复操作和避免有创性诊断措施如注射对比剂，降低了对患者的整体创伤和应激反应，因此对机体的刺激较轻，有助于避免应激反应的加剧。观察组生活质量优于对照组。表明一次性解决胆囊及CBDS的LC联合LCBDE手术通过减轻术后不适，使患者生活质量也得到提升。王校红等[20]研究结果显示，对于老年患者同时存在胆囊和CBDS情况，LC联合LCBDE治疗方案可以有效缓解疼痛，并降低炎症因子活性，且术后并发症风险也较低。这种治疗方式有助于提高患者的生活质量，因为它通过减少疼痛和减轻炎症反应，降低了术后恢复期间可能出现的并发症，从而使患者能更快地回归正常生活。尽管观察组结石复发率与对照组无显著差异，但其并发症总发生率显著低于对照组。这可能由于腹腔镜手术的精细操作减少了并发症的风险，尤其是通过直视操作减少了胆管损伤和后续并发症的可能性。未来应致力于手术技术和流程的改进，缩短手术时长，进一步提升治疗效果和患者满意度。

　　综上所述，LC联合LCBDE治疗GS合并CBDS患者，相较于EST联合LC，具有更优的围手术期恢复效果及较低的并发症发生率，是一种安全有效的治疗方法，但手术时间较长是其不足之处。

　　参考文献

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