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【摘要】腹膜透析相关性腹膜炎（PDAP）是腹膜透析（PD）患者较为常见且严重的并发症，也是导致PD患者出现不良转归的主要原因。临床上应尽早识别腹膜炎高危患者，对于高危PDAP患者应积极予以诊断和治疗。本文对PDAP的发病原因、临床诊断及治疗进行综述，旨在为临床实践提供指导和依据。
【关键词】腹膜透析腹膜炎危险因素
1我国腹膜透析历史背景
终末期肾病（ESRD）是CKD的终末阶段，在各个年龄阶段均有发病。近年来，我国慢性肾脏病（CKD）发病率和死亡率显著上升[1]。目前，腹膜透析（PD）作为终末期肾脏病最主要的治疗方式之一。PD治疗的应用最早记载于1954年湖南省中南大学湘雅医院吴汉文医生与其同事们使用间歇性腹膜透析（IPD）成功地治疗了一位由于汞中毒引起的急性肾衰竭患者，采用多侧孔导尿管作为透析管，葡萄糖生理盐水作为透析液。随后在20世纪60年代和70年代，PD治疗在广州、天津和北京几家医院开始使用，广州中山大学第一附属医院肾病科医师叶仁高和天津第一中心医院赵志刚教授分别于1962年和1964年率先使用PD治疗急慢性肾功能衰竭患者，然而腹膜透析相关性腹膜炎（PDAP）仍然是一个重要的并发症，限制了当时PD的临床应用。1976年由Popovich和Moncrief提出持续非卧床腹膜透析（CAPD）概念，其优点是PD患者行PD治疗时更为方便和便携；1979年Tenckhoff导尿管的出现大大减少了腹膜炎的发生，使ESRD患者长期行PD治疗成为可能；1978年和1979年叶仁高教授分别将CAPD概念及Tenckhoff导尿管技术引入中国，同时，他及其团队通过中国高级肾病医师的高级培训课程，将CAPD概念推广到全国，目前，CAPD仍是中国PD的主要形式[2]。然而，尽管Tenckhoff管技术降低了PDAP发生概率，但目前为止，PDAP仍是PD患者较为常见且最重要的并发症。有研究表明，PDAP是>15%的腹膜透析患者死亡的直接或主要原因[3]。
2 PDAP发病原因
2.1接触性污染
接触性污染是指患者在操作过程中破坏无菌技术原则并污染导管或其连接处时可能发生接触性污染或导管相关性感染而导致PDAP。具体表现为接触到连接处、将腹膜透析管掉落在地板上或桌子上、换液时不戴口罩、在充满灰尘或动物毛发的空气中进行换液操作、导管漏液及意外断开连接等。凝固酶阴性葡萄球菌是PDAP最常见的致病微生物[4]。
2.2导管感染
研究表明，导管感染为PDAP发生的主要原因。导管出口感染增加了腹膜炎的风险，因为微生物通过腹膜导管从出口部位转移到腹膜腔[5]。尤其是金黄色葡萄球菌或铜绿假单胞菌引起的腹膜炎，这些感染往往是难治性或复发性的。
2.3肠道因素
肠道来源的细菌通过透壁迁移经肠壁进入腹腔，可引起PDAP发生。既往研究表明，肠球菌和肠杆菌是PD患者肠源性腹膜炎最常见的病原体，便秘、腹泻、低钾血症和低白蛋白血症与大肠杆菌腹膜炎（EP）显著相关[6]。
2.4其他因素
透析液阴道漏、使用宫内节育器以及子宫内膜活检是其他公认的引起腹膜炎的原因。
3 PDAP的临床诊断
2022年国际腹膜透析协会（ISPD）提出最新建议，至少存在以下2种情况应诊断为PDAP[7]：（1）有与腹膜炎一致的临床表现，腹痛和/或透析液浑浊（2）透析流出液白细胞计数>100/μL或>0.1×109/L（腹透液留腹时间至少2 h），多形核白细胞>50%;（3）透析流出物培养呈阳性。传统上的检测方法需使腹透液留腹时间至少2 h，对于透析方式和透析液留腹时间的不同，PD流出液中的白细胞计数可能也会有变化。此外，返回结果可能需要一段时间，并会造成一定程度的延迟，因此，还需要研究其他检测方法帮助临床用于PDAP诊断。目前探索了许多用于腹膜炎早期诊断的新诊断技术，包括生物标志物测定[基质金属蛋白酶-8（MMP-8）和基质金属蛋白酶-9（MMP-9）、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）和降钙素原（PCT）]、白细胞酯酶试纸条、细菌来源的DNA片段的聚合酶链反应（PCR）、PCR/电喷雾电离-质谱测定、16 S rRNA基因测序，基质辅助激光解吸电离-飞行时间质谱以及病原体特异性的“免疫指纹”。这些新兴技术提供了一个对传统检测方法的替代方案，特别是在更好的灵敏度和更快的检测时间，然而这些检测可能过于敏感，缺乏特异性，需要更多样本来研究评估它们的适用性。因此，目前这些新兴技术不太可能取代传统的检测方法[8]。
4 PDAP治疗
4.1经验性治疗
尽管经过了详细的病史采集、体格检查以及流出液的革兰染色，PDAP的经验性治疗却常常不得不在缺乏适当诊断信息的情况下开始，以快速消退炎症、减轻疼痛和保留腹膜。2022年国际腹膜透析协会（ISPD）指南提出[7]：（1）在获得适当的微生物标本后，尽快使用腹腔给药或全身途径开始经验性抗生素治疗；（2）建议经验性抗生素治疗方案需具有中心特异性，并且覆盖革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌；（3）建议革兰氏阳性菌用第一代头孢菌素或万古霉素覆盖，革兰氏阴性菌用第三代头孢菌素或氨基糖苷类药物覆盖；（4）头孢吡肟单药治疗可能是经验性抗生素治疗方案的可接受替代方案。
4.1.1 PDAP抗生素经验性用药的选择
ISPD指南指出，一旦诊断性检查完成，应开始经验性抗生素治疗，以快速消退炎症、减轻疼痛和保留腹膜。对于革兰氏阳性菌的覆盖，建议使用万古霉素或第一代头孢菌素。当担心出现对万古霉素耐药的微生物时，头孢唑林可能比万古霉素更可取[9]。然而，在耐甲氧西林菌高流行率的中心应考虑使用万古霉素[10]。证明经验性使用万古霉素的甲氧西林耐药率阈值患病率仍存在争议。根据PD患者生活能力与死亡率及透析模式转变研究（PDOPPS）的观察数据[11]，经验性使用头孢唑林和万古霉素治疗革兰氏阳性或培养阴性PDAP的治愈率没有明显差异。而对于革兰氏阴性菌治疗覆盖，建议使用第三代头孢菌素或氨基糖苷类药物。然而，重复或长期使用氨基糖苷类药物治疗PDAP与发生前庭毒性或耳毒性高概率相关。随着产生超广谱β-内酰胺酶的微生物患病率上升，头孢他啶治疗失败率很高。PDOPPS最近的一项分析报告称，对于革兰氏阴性腹膜炎的治疗，经验性氨基糖苷类药物比头孢他啶具有更高的药物治愈可能性。
4.1.2头孢吡肟单药作为经验性PDAP治疗
Kitrungphaiboon等[12]报告一项非劣效性、多中心、开放标签、随机、对照试验，评估头孢吡肟单药治疗CAPD相关腹膜炎的经验性治疗与头孢唑林和头孢他啶联合治疗，在治疗第10 d，头孢吡肟单药治疗在缓解PDAP方面并不劣于标准二联疗法，单药治疗组名义上死亡率更高的差异并不显著。但在Yahav等[13]进行的一项系统评价中，该研究分析了57项随机试验，比较了头孢吡肟与其他β-内酰胺类抗生素在不同类型感染中的疗效，包括中性粒细胞减少性发热、肺炎、泌尿道和其他混合感染。两组在治疗失败、二重感染或不良事件方面的差异不显著，但头孢吡肟组的死亡率更高，这是有争议的，在随后的分析中没有得到证实。在头孢吡肟的应用与双重头孢菌素治疗相比的优势：可减少抗生素制备时间和在应用可能较少的腹腔给药抗生素剂量期间降低污染风险；头孢吡肟与双重头孢菌素治疗相比可能节省成本等优势[14]。
4.2特定微生物的治疗
致病微生物的分离及其抗菌药物的敏感性测定一般在2~3 d内可完成，但某些特殊的病原体可能需要较长的培养时间，一旦知道了培养结果和药敏结果，抗生素治疗即应调整至适当的窄谱抗生素。
4.2.1凝固酶阴性的葡萄球菌
致病性凝固酶阴性葡萄球菌腹膜炎的主要原因是表皮葡萄球菌，其次是溶血性葡萄球菌。2022年ISPD指南指出：（1）建议凝固酶阴性葡萄球菌根据药敏性使用腹腔给药头孢菌素或万古霉素治疗，持续2周；（2）建议对凝固酶阴性葡萄球菌性腹膜炎患者考虑再训练。有研究表明，凝固酶阴性葡萄球菌引起腹膜炎的耐甲氧西林率在大多数中心地区已增加到50%以上[15]。在一些中心，地区甲氧西林耐药性被认为是使用经验万古霉素治疗凝固酶阴性葡萄球菌腹膜炎的理由。然而，当头孢菌素耐药病例使用头孢唑林进行了临床改善，但没有使用万古霉素治疗时，或当没有达到足够的万古霉素水平时，复发的风险很高。在ISPD指南中还提到复发凝固酶阴性葡萄球菌腹膜炎可能继发于腹膜透析导管被生物膜定植，特别是存在mecA基因（编码低亲和力青霉素结合蛋白）和生物膜相关基因icaAD，在这些情况下，应考虑拔除导管。当PD流出物在抗生素治疗后变得清澈且培养呈阴性时，这些患者中的许多人可以在抗生素覆盖下同时重新插入新导管作为单一手术。该策略避免了PD的中断，因此可以暂时避免血液透析。
4.2.2金黄色葡萄球菌
2022年ISPD指南指出，建议使用有效的抗生素治疗金黄色葡萄球菌腹膜炎3周。由金黄色葡萄球菌引起的腹膜炎发作通常继发于出口部位或隧道感染，但触摸污染也可能是促成因素，如果细菌分离株对甲氧西林敏感，则首选第一代头孢菌素，如果分离株对甲氧西林耐药，则首选药物IP万古霉素。对于伴有金黄色葡萄球菌出口部位或导管感染的患者，应考虑拔除导管。
4.2.3链球菌性腹膜炎
主要继发于草绿色组，对于草绿色链球菌，有新证据表明存在对氨苄西林、青霉素和头孢曲松敏感性较低的混合或多种微生物菌株[17]。链球菌引起的腹膜炎发作通常对抗生素治疗反应良好，但草绿色链球菌性腹膜炎的复发风险更高。最新指南建议使用适当的抗生素治疗链球菌性腹膜炎2周。据相关研究，链球菌性腹膜炎治愈率超过85%，大多数患者可以继续进行PD[16]。
4.2.4棒状杆菌腹膜炎
目前，对于棒状杆菌性腹膜炎治疗是否应延长至2周以上存在争议，这可能与不同的棒状杆菌分离株和抗生素敏感性有关，目前，最新指南仍建议使用有效的抗生素治疗棒状杆菌腹膜炎2周，对于β-内酰胺耐药菌株（如杰克棒状杆菌）引起的腹膜炎应使用万古霉素治疗。对于由棒状杆菌引起的伴有出口部位或导管感染的患者，应考虑早期拔除导管。
4.2.5肠球菌腹膜炎
单微生物肠球菌性腹膜炎和多微生物性肠球菌性腹膜炎表现为两种具有不同临床病程和严重程度的疾病实体。在治疗上，除了区分单一微生物和多微生物肠球菌性腹膜炎外，还需要正确选择抗生素。有相关研究表明，头孢菌素不应用于治疗肠球菌性腹膜炎，因为其存在内在耐药性，口服阿莫西林治疗2~3周已被证明对肠球菌性腹膜炎的初步缓解率和完全治愈率分别为76%和56%[18]。在最新指南建议使用口服阿莫西林（针对氨苄西林敏感肠球菌）或万古霉素治疗肠球菌性腹膜炎3周；对于氨苄西林耐药的万古霉素耐药肠球菌（VRE）引起的腹膜炎，建议口服或静脉注射利奈唑胺或达托霉素，如果确诊易感，则使用替考拉宁治疗。若使用适当的抗生素5 d后仍无改善，则建议拔除导管后使用抗生素治疗14 d。
4.2.6假单胞菌腹膜炎
假单胞菌腹膜炎通常很严重，回顾性研究表明，在需要拔除导管的病例中，不到40%的病例可以恢复PD，但对于早期拔除导管的患者，名义上恢复PD的机会高于延迟拔除[19]。最新指南建议用2种具有不同作用机制的抗生素治疗假单胞菌腹膜炎，并且病原体对这些抗生素敏感3周；建议假单胞菌腹膜炎伴有出口部位和隧道感染，采用导管拔除术进行治疗。如果有效抗生素治疗5 d后仍无临床反应，建议通过早期拔除导管来治疗假单胞菌腹膜炎，而不是使用3种抗生素作为挽救的尝试。
4.2.7真菌性腹膜炎
真菌的鉴定可能需要时间，在革兰氏染色支持真菌性腹膜炎诊断时，应立即开始使用抗真菌治疗进行经验性治疗。随后抗真菌方案的选择取决于病原体的正确鉴定及其易感性。白色念珠菌和副念珠菌是最常见的病原体，但据报道后者的发生率超过了白色念珠菌属[20]。最新指南建议在PD流出物中发现真菌时应立即拔除导管。建议在拔除导管后继续使用适当的抗真菌药物治疗至少2周。
4.3复发性、再发性或重现性腹膜炎
腹膜衰竭的主要原因。（1）复发性：上一次腹膜炎治疗完成4周内再次发生，致病菌相同，或是培养阴性的PDAP；（2）再发性：上一次PDAP治疗完成后4周内再次发生，但致病菌不同；（3）重现性：上一次PDAP治疗完成后4周之后再次发生，致病菌相同。约15%的PDAP会出现复发或再发性腹膜炎，其结果往往是延长住院时间、增加治疗花费、需要拔管和转为血透。据相关研究表明，复发性、再发性或重现性腹膜炎发作是由不同种类的细菌引起的，可能代表不同的临床状况[21]。最新指南指出对于复发、再发或重现性腹膜炎，建议考虑及时拔除PD导管；在PD流出物培养呈阴性且PD流出物白细胞计数低于100/μL、没有伴随出口部位或隧道感染的情况下，考虑同时拔除和重新插入PD导管。同时拔除和重新插入导管手术应在围手术期抗生素覆盖下进行[22]。同时拔除和重新插入PD导管的长期益处已在多个系列研究中得到应用，据相关报道，1年技术生存率为64%[23]。
4.4难治性腹膜炎
指PD流出物在适当抗生素治疗5 d后仍未清除，对于难治性腹膜炎，或在患者临床状况恶化的情况下应更早拔除导管，以保留腹膜以备将来的PD，并防止发病和死亡。最新指南建议在难治性腹膜炎发作时在适当抗生素治疗5 d后仍未清除，应移除PD导管。
4.5硬化性包裹性腹膜炎
这是一种严重且罕见的并发症，常见于长期行PD治疗的患者。据报道，PD患者中硬化性包裹性腹膜炎的发病率从0.7%~3.3%不等，并且随着PD时间的延长而增加[24]。腹腔镜和剖腹手术中可见肠道被纤维膜包裹是硬化性包裹性腹膜炎明确诊断的唯一途径，但由于其创伤性较高，难以广泛被应用。临床上主要根据患者存在潜在风险的临床表现、腹膜功能改变和影像学结果进行诊断。目前，在该病治疗上尚未达成共识，手术仍占有重要地位[25]。
5小结与展望
PDAP是PD治疗中常见的严重并发症，也是导致患者死亡最重要的原因之一。引起PDAP的病因也较为复杂和常见，除了患者在行PD治疗时应注意无菌操作等避免PDAP的发生，同时医护人员也应意识到预防PDAP的重要性，对于已发现的危险因素，应积极采取相应的措施进行干预。目前，PDAP的治疗也是临床上一大难点，对于复发性、再发性、难治性等腹膜炎更是如此。在已确诊PDAP患者应参照指南，系统性规范化治疗，尽可能避免患者拔管转移血液透析。在未来我们应将对PD患者对PDAP潜在风险早期诊断及预防作为主要目标，对于不同病因引起的PDAP应积极探讨更佳治疗方案，同时PD中心也可通过定期随访、培训、质控等方式，控制腹膜炎的发病率及死亡率。
参考文献
[1]ZHANG L，ZHAO M H，ZUO L，et al.China Kidney Disease Network（CK-NET）2016 annual data report[J].Kidney Int Suppl（2011)，2020，10（2）：e97-e185.
[2]BI S H，CHEN W，WU J S，et al.The history of peritoneal dialysis in China:past，present and future trends[J].Ren Fail，2021，43（1）：1601-1608.
[3]SZETO C C，LI P K.Peritoneal dialysis-associated peritonitis[J].Clin J Am Soc Nephrol，2019，14（7）：1100-1105.
[4]CAMARGO C H，DE SOUZA DA CUNHA M L R，CARAMORI J C T，et al.Incidence and characteristics of methicillin-resistant coagulase-negative Staphylococcus aureus in peritoneal dialysis-associated peritonitis in a single center using molecular methods[J].Int Urol Nephrol，2021，53（2）：373-380.
[5]SEVINÇM，HASBAL N B，AHBAP E，et al.Comparison of exit-site infection frequency in continuous ambulatory peritoneal dialysis and automated peritoneal dialysis patients:a single-center experience[J].Sisli Etfal Hastan Tip Bul，2019，53（4）：385-388.
[6]ZHOU J，YANG C，LEI W，et al.Exploration of the correlation between intestinal flora and Escherichia coli peritoneal dialysis-related peritonitis[J].BMC Nephrol，2022，23（1）：76.
[7]LI P K，CHOW K M，CHO Y，et al.ISPD peritonitis guideline recommendations：2022 update on prevention and treatment[J].Perit Dial Int，2022，42（2）：110-153.
[8]FUNG W W，LI P K.Recent advances in novel diagnostic testing for peritoneal dialysis-related peritonitis[J].Kidney Res Clin Pract，2022，41（2）：156-164.
[9]HTAY H，CHO Y，PASCOE E M，et al.Center effects and peritoneal dialysis peritonitis outcomes:analysis of a national registry[J].Am J Kidney Dis，2018，71（6）：814-821.
[10]ZELENITSKY S A，HOWARTH J，LAGACÉ-WIENS P，et al.Microbiological trends and antimicrobial resistance in peritoneal dialysis-related peritonitis,2005 to 2014[J].Perit Dial Int，2017，37（2）：170-176.
[11]AL SAHLAWI M，ZHAO J，MCCULLOUGH K，FULLER D S，et al.Variation in peritoneal dialysis-related peritonitis outcomes in the Peritoneal Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study（PDOPPS）[J].Am J Kidney Dis，2022，79（1）：45-55.
[12]KIT RUN GP HAI BOON T，PU APATAN AKU L P，CHUENGSAMAN P，et al.Intraperitoneal cefepime monotherapy versus combination therapy of cefazolin plus ceftazidime for empirical treatment of CAPD-associated peritonitis:a multicenter，open-label，noninferiority，randomized，controlled trial[J].Am J Kidney Dis，2019，74（5）：601-609.
[13]YAHAV D，PAUL M，FRASER A，et al.Efficacy and safety of cefepime：a systematic review and meta-analysis[J].Lancet Infect Dis，2007，7（5）：338-348.
[14]AL SAHLAWI M，LIEW A，PERL J.Cefepime as empirical peritoneal dialysis-associated peritonitis treatment:something to dwell on[J].Am J Kidney Dis，2019，74（5）：579-582.
[15]WANG H H，HUANG C H，KUO M C，et al.Microbiology of peritoneal dialysis-related infection and factors of refractory peritoneal dialysis related peritonitis：a ten-year single-center study in Taiwan[J].J Microbiol Immunol Infect，2019，52（5）：752-759.
[16]SANTOS J E，RODRÍGUEZ MAGARIÑOS C，GARCÍA GAGO L，et al.Long-term trends in the incidence of peritoneal dialysis-related peritonitis disclose an increasing relevance of streptococcal infections:a longitudinal study[J].PLoS One，2020，15（12）：e0244283.
[17]LIU Y，CHENG B C，LIU J W，et al.Viridans streptococcus peritonitis in peritoneal dialysis:clinical characteristics and comparison with concurrent polymicrobial infection[J].BMC Nephrol，2018，19（1）：271.
[18]SZETO C C，NG J K，CHOW K M，et al.Treatment of enterococcal peritonitis in peritoneal dialysis patients by oral amoxicillin or intra-peritoneal vancomcyin:a retrospective study[J].Kidney Blood Press Res，2017，42（5）：837–843.
[19]LU W，KWAN B C，CHOW K M，et al.Peritoneal dialysis-related peritonitis caused by pseudomonas species:insight from a post-millennial case series.PLoS One，2018，13（5）：e0196499.
[20]AURICCHIO S，GIOVENZANA M E，POZZI M，et al.Fungal peritonitis in peritoneal dialysis:a 34-year single centre evaluation[J].Clin Kidney J，2018，11（6）：874-880.
[21]REIS M，RIBEIRO C，GOMES A M，et al.Repeat and relapsing peritonitis microbiological trends and outcomes:a 21-year single-center experience[J].Int J Nephrol，2021，2021：6662488.
[22]CRABTREE J H，SHRESTHA B M，CHOW K M，et al.Creating and maintaining optimal peritoneal dialysis access in the adult patient:2019 update[J].Perit Dial Int，2019，39（5）：414–436.
[23]VIRON C，LOBBEDEZ T，LANOT A，et al.Simultaneous removal and reinsertion of the PD catheter in relapsing peritonitis[J].Perit Dial Int，2019，39（3）：282–288.
[24]ZVIZDIC Z，SUMMERS A，MOINUDDIN Z，et al.A successful treatment of encapsulating peritoneal sclerosis in an adolescent boy on long-term peritoneal dialysis：acase report[J].Prague Med Rep，2020，121（4）：254-261.
[24]SGHAIR A，DEBAIBI M，KCHAOU M，et al.Idiopathic sclerosing encapsulating peritonitis:an uncommon cause of intestinal obstruction in a virgin abdomen[J].Clin Case Rep，2022，10（3）：e05603.后台-系统设置-扩展变量-手机广告位-内容正文底部 -
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