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不切开股外侧肌的前外侧入路在髋关节置换术中的应用研究论文

 人参与  2025-06-28 11:48:41  分类 : 医学  点这评论  作者：团论文网  来源：https://www.tuanlunwen.com/
　　【摘要】目的：探讨不切开股外侧肌的前外侧入路（ALA）在髋关节置换术中的应用效果。方法：收集2020年6月—2021年12月于清远市清新区人民医院初次接受人工全髋关节置换术的68例患者的临床资料，按照不同手术方式将患者分为传统切开股外侧肌的ALA组（对照组，n=30）与不切开股外侧肌的ALA组（研究组，n=38）。比较两组手术相关指标、术后并发症、髋关节功能及假体匹配情况。结果：研究组术后第3天疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组住院时间、切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量、术后第1天疼痛评分、并发症发生率、假体匹配率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后1周、1个月，两组Harris评分较术前提高，随时间增加Harris评分越高，且研究组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：相比于切开股外侧肌的ALA，不切开股外侧肌更有利于减轻患者疼痛，利于患者更快康复。

　　【关键词】不切开股外侧肌前外侧入路髋关节置换术疗效

　　髋部骨折指股骨近端骨折，包括股骨颈和粗隆间髋部骨折。老年人髋部骨折全球发生率较高，是老年人出现残疾、躯体长期疼痛不适、独立自主生活能力丧失乃至死亡的主要原因[1]。研究发现，髋部骨折后1年内死亡率高达22%，超过1/2幸存者失去了功能独立性，1/3呈现完全依赖状态。除对老年人的生活质量和生命质量造成影响外，给医院、卫生系统及社会带来了巨大的经济负担，逐渐成为公共卫生问题[2]。一项荟萃分析结果显示，亚太地区>50岁人群髋部骨折发病率为（8.9~34.0）/10 000，>65岁人群髋部骨折发生率为（12.6~78.8）/10 000，且随着人口老龄化，每年新发脆性髋部骨折数量随之上升[3]。针对髋部骨折最常用的治疗手段是人工全髋关节置换术（THA）。人工THA在缓解关节疼痛和残疾方面取得了巨大的成功，目前临床上有多种手术方法，包括直接前入路（DAA）、直接侧向入路（DLA）、微创直接侧向入路（MIS-DLA）、前外侧入路（ALA）、后路入路（PA），微创后路入路（MIS-PA）和经皮辅助关节囊入路全髋关节置换术（SuperPATH），而不同的手术方法会影响人工THA的疗效和安全性[4-5]。但关于手术方法对人工THA术后结果的影响一直存在争议。ALA是一种微创手术入路，其利用肌间隙进行人工髋关节置换操作，不少学者认为ALA相较其他入路具有手术损伤小、术后疼痛少、恢复快的特点，同时也存在手术方式学习困难、可能损伤股外侧皮神经、臀上神经、损伤股外侧肌等不足[6-9]。现拟对传统ALA手术方式进行改良，在保留基本传统ALA方法基础上，特别避免或减少股外侧肌的损伤，从而提高手术效果，现报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　收集2020年6月—2021年12月于清远市清新区人民医院初次接受人工THA的68例患者的临床资料。纳入标准：（1）初次进行人工THA；（2）经临床影像学确诊髋部骨折；（3）符合手术适应证。排除标准：（1）严重肥胖或患有严重内分泌疾病；（2）合并老年痴呆或严重精神疾病，不能配合研究；（3）患肢肌力明显减退；（4）合并关节脱位、下肢明显短缩、髋臼骨质缺损。按照不同手术方式将患者分为传统切开股外侧肌的ALA组（对照组，n=30）与不切开股外侧肌的ALA组（研究组，n=38）。研究组，男17例（44.7%），女21例（55.3%）；年龄60~97岁，平均年龄（76.79±8.23）岁；平均住院次数（3.42±0.65）次；合并疾病：高血压18例（47.4%），冠心病6例（15.8%），慢性支气管炎3例（7.9%），2型糖尿病11例（28.9%）；骨折类型：股骨头坏死继发骨关节炎32例（84.2%），股骨颈骨折1例（2.6%），髋关节骨关节炎5例（13.2%）。对照组，男13例（43.3%），女17例（56.7%）；年龄64~97岁，平均年龄（79.67±6.78）岁；平均住院次数（3.18±0.54）；合并疾病：高血压18例（60.0%），冠心病3例（10.0%），慢性支气管炎4例（13.3%），2型糖尿病9例（30.0%）；骨折类型：股骨头坏死继发骨关节炎20例（66.7%）、股骨颈骨折1例（3.3%），髋关节骨关节炎9例（30.3%）。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经清远市清新区人民医院医学伦理委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

　　1.2方法

　　1.2.1对照组

　　给予传统切开股外侧肌的ALA。患者取侧卧位且保持患侧在上。手术过程中保证患者髋关节可活动的同时确保骨盆冠状轴与手术台呈直角，在此前提下使用前固定架抵住耻骨联合处，后固定架抵住骶骨。ALA手术切口较DAA更偏向外侧，ALA手术以大粗隆前结节为起点，距起点2.5~3.0 cm向后上方方向切开延伸，5.0~5.5 cm向前下方延伸，预计切口总长度12~15 cm，按照皮肤、深筋膜和顺阔筋膜张肌的顺序逐层切开，并与臀大肌间隙分离。术者根据患者术中具体情况适当向近端或远端分离，以更好地暴露扩阔筋膜张肌，沿纤维方向切开，并进一步分离臀中肌、臀小肌和股外侧肌，在大粗隆附着部切开髂关节囊肌，此时部分患者需切断臀小肌，于股外侧肌大粗隆附着部正中向前1/3处纵向切开部分股外侧肌，寻找显露的旋股外侧动脉并分离结扎，然后沿切开的股外侧肌前方做骨膜下剥离至小转子，将患肢稍屈髋、屈膝、外旋，使其能充分显露前外侧髋关节囊，可按T形、Z形等方法切开关节囊（一般进行囊内切开，利于术后完整修复），将切开的关节囊向两侧牵拉直至手术视野下充分暴露股骨头、股骨颈及髋臼上缘。内收和外旋髋关节，使用髋臼拉钩将股骨头进行前外侧脱位，此时需要注意避免造成髋臼边缘骨折或其他如大转子等骨折。用摆锯在股骨小粗隆上方约1.5 cm处截股骨颈，利用取头器将有问题的股骨头取出，并在髋臼周缘的骨质中置入3个Hohmann拉钩，向四周拉开充分显露整个髋臼。切除圆韧带，清理髋臼周围盂唇、滑膜、骨赘，如行股骨头置换术，则纱布填塞好髋臼，保护好髋臼，实施扩髓处理，再将股骨侧假体安装牢固，复位后检查关节假体耦合情况，若患者行全髋关节置换术，注意保护臀中肌腱，打磨髋臼后将髋臼假体安装好，实施扩髓处理，再将股骨侧假体安装牢固，复位后检查关节假体耦合情况，比对双下肢长度，确认满意后留置伤口引流管，接着将切开关节囊修复，逐层关闭伤口。

　　1.2.2研究组

　　给予不切开股外侧肌的ALA。与传统切开股外侧肌的ALA取相同体位，使用前后固定架固定。并按照上述方法进行手术切口切开，但在切开过程中，不切开股外侧肌大粗隆附着部，之后将患肢屈髋、屈膝、外旋，暴露股骨颈前方关节囊后接着同传统切开股外侧肌的ALA技术切开关节囊并向两侧牵开，充分显露股骨头、股骨颈及髋臼上缘，余与对照组相同。

　　两组手术均由本科同一手术小组成员参与完成，且术后均随访1个月。

　　1.3观察指标及评价标准

　　比较两组手术相关指标、术后并发症、髋关节功能及假体匹配情况。（1）手术相关指标：比较两组住院时间、切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量及术后第1天、3天疼痛评分，疼痛评分根据两组术后疼痛程度按0~10分评定。（2）并发症：比较两组术后1个月脱位、输血等并发症发生情况。（3）髋关节功能：使用Harris评分量表（Harris）评估两组术前、术后1周及术后1个月髋关节功能，总分100分，Harris评分越高髋关节功能恢复越好[10]。（4）假体匹配情况：比较两组术后假体匹配情况，术后置换假体与术前设计相同定义为完全匹配，术后置换假体与术前设计相差1号定义为一般匹配，术后置换假体与术前设计相差2号及以上定义为不匹配，匹配率=（完全匹配+一般匹配）例数/总例数×100%。

　　1.4统计学处理

　　采用SPSS 25.0软件对所得数据进行统计分析，连续正态分布计量资料用（x-±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，非正态分布计量资料用[M（P25，P75）]表示，组间比较采用Mann-Whitney秩和检验，术前、术后1周及术后1个月Harris评分比较采用单因素重复测量方差分析，若球形检验不满足，则使用Greenhouse-Geisser法进行校正，组间两两比较使用Bonferroni校正；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验或Fisher确切概率法，以双侧P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1两组手术相关指标比较

　　研究组术后第3天疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组住院时间、切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量、术后第1天疼痛评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
 

 
　　2.2两组术后并发症发生情况比较

　　研究组术后并发症发生率为7.9%，低于对照组的20.0%，但差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
 

　　2.3两组手术前后髋关节功能比较

　　术前，两组Harris评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后1周、1个月，两组Harris评分较术前提高，随时间增加Harris评分越高，且研究组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

 
　　2.4两组假体匹配情况比较

　　研究组假体匹配率为94.7%（36/38），高于对照组的90.0%（27/30），差异无统计学意义（字2=0.550，P=0.451）。

　　3讨论

　　髋部骨折易发生于老年人群，尤其是股骨颈骨折，可占髋部骨折的53%。随着老龄化进展，久坐不动的生活方式及骨质疏松率的升高，研究表明我国髋部骨折人群在2050年将高达130万[11-12]。THA是目前临床上公认的一种成熟、标准的主要治疗髋部骨折的手术，通过置换人工假体，不仅能较有效恢复患者髋关节结构，而且能较大程度恢复髋关节功能[13-14]。THA手术入路有很多种，包括传统入路（外侧入路和后外侧入路）和微创入路（直接上方入路、经皮辅助关节囊上方入路等）。手术入路随着医学器械和医疗技术水平的升高不断改进，但不少研究表明，不同入路方式对患者术后疗效有重要影响[15-18]。因此选择何种手术入路仍是临床一大关注点，且对于同一入路不同手术方案也会对患者疗效产生影响。ALA是一种微创手术，具有手术损伤小、术后疼痛少、恢复快的特点，但也存在缺点，如可能会损伤神经从等[6-9]。本研究将进行ALA手术并对手术改良，以期减少患者股侧肌肉损伤，加速恢复过程。

　　本研究结果显示，研究组术后第3天疼痛评分低于对照组；两组住院时间、切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量、术后第1天疼痛评分比较，差异不显著；两组髋关节功能随术后恢复时间增加逐渐恢复，Harris评分显著升高，且研究组术后1周和术后1个月Harris评分高于对照组。表明不切开股外侧肌的ALA可减轻患者术后疼痛，同时更利于髋关节功能恢复。这可能是因为ALA术中对髋关节临近的肌群不进行任何切断操作，减少了对肌肉关节囊的损伤，进一步改良后，术式减少了对股外侧肌的影响，进一步降低了对股骨周边软组织等的损伤，同时创伤后应激反应亦降低，减轻患者疼痛的刺激，也加快了恢复[19]。有研究显示，不切开股外侧肌相较切开股外侧肌手术，住院时间、手术时间短于对照组，髋关节功能评分显著高于对照组[7]。说明不切开股外侧肌的ALA未切开患者任何肌肉组织，避免了破坏髋关节稳定性，使患者能尽快活动，缩短了住院时间，髋关节功能恢复较快。此外，有研究表明，全髋关节置换术是一种需要较长时间且侵袭性更强的手术，存在更大失血量和术后脱位的风险[20]。本研究显示，两组术后均无脱位发生，这可能由于ALA手术切口相对较小的同时能更好地暴露髋臼，不会对周边组织（肌肉和神经等）造成较大的损伤，从而降低术后脱位风险[17，21]。本研究显示，研究组术后输血率低于对照组，但差异不显著。这也在一定程度上说明不切开股外侧肌的ALA在减少术后并发症上优于传统ALA。但本研究还存在一定局限性，入组患者较少，且术后随访时间较短，这些均会降低人群代表性，因此后续还需继续收集患者，扩大样本量，并延长随访时间，观察更多的指标证明改良术式的效果。

　　综上所述，相比于切开股外侧肌的ALA，不切开股外侧肌更有利于减轻患者疼痛，利于患者更快康复。

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